Med republikanernas hälsovårdslag verkar representanthuset vara att säga att det var inte så svårt att komma fram till en plan för att försäkra amerikanerna. Det tog bara lite mer av ett bidrag - US $ 8 miljard för att vara exakt - för riktigt sjuka människor att göra kongressen bekväma med alternativet till Prisvärd Care Act.

Men från att vara en professor i hälsokonomi och en tidigare försäkringschef vet jag att det är mycket svårare än att hålla alla försäkringsbolagen konkurrerande aggressivt på marknaden. Alla leverantörer fokuserar på hög kvalitet och alla patienter väljer klokt bland deras alternativ för täckning och vård.

Ett av de största underliggande problemen är förvirring över vad vi köper här och vilka incitament som är nödvändiga för att få alla att bete sig.

Vad köper vi ändå?

Den första förvirringen ligger över sjukförsäkringens natur. Diskussionen visar ofta ett antagande om att vi bara köper en tjänst och betalar mycket för det när vi finansierar en ny bil. Så varför ska jag betala mer i finansieringskostnader än jag faktiskt får? Om jag vill ha en VW, varför ska jag betala för en BMW? Jag behöver inte moderskapstjänster eller mental hälsa, men de ingår i standardpaketet med väsentliga fördelar som jag måste köpa. Och detta driver upp min premie.

Men sjukförsäkring är inte bilfinansiering. I sin natur är det den märkligaste produkten, en som jag hoppas att jag inte behöver använda men är där när jag behöver den. Jag köper inte specifika tjänster men tillgång till potentiella tjänster, vars uppgifter är obekanta på förhand. Denna biljett att rida är mycket värdefull, men prissättningen är djävult svårt.

För att göra detta arbete måste jag dela mitt potentiella behov med en stor grupp likasinnade konsumenter som också hoppas att de inte behöver använda biljetten. Men till skillnad från lotteriet, där jag vill vinna och få alla pengarna till $ 2-biljetten som jag köpte, är jag olycklig om jag "vinner" med min sjukförsäkring och får tillbaka mer än vad jag betalat när jag har en allvarlig sjukdom. Det är den här förvirrande naturen hos produkten som leder till dålig policy och dåliga köpbeslut.

Föreslagen plåstret kommer att vara tunn

Smakämnen plåster Föreslagen av AHCA är att dra ut ur försäkringspoolen fler av dem som sannolikt behöver tjänster och lämnar resten med ett premie som ligger närmare vad de faktiskt kommer att behöva på en-till-en-basis.

Att lösa kraven på prissättning för att låta försäkringsgivare betala mer för personer med olika förhållanden rör oss ännu närmare denna bild. Varför ska inte de sjuka betala mer eftersom de använder fler tjänster? Det uppenbara hoppet är att komma närmare det implicita antagandet av vården som bilfinansiering - jag får vad jag betalar för.

Tyvärr för oss alla är detta en förlorande proposition. Det kommer alltid att finnas mer vid marginalen som skulle kvalificera sig för täckning inom högriskpoolerna, och kosta dessa förutom någon godtycklig finansiering, vare sig det är $ 8 miljarder eller $ 800 miljarder.

Vår erfarenhet i många stater i det förflutna är att dessa pooler är oundvikligen underfinansierad, lämnar de som skulle kvalificera rumpan av ett grymt skämt - de kan inte få konventionell sjukförsäkring, men kostnaden för även högriskpoolen är överdriven på grund av underfinansiering.

Detta är den verkliga oro över högriskpooler som ett alternativ till att erbjuda täckning till alla, oavsett existerande förhållanden. Medan ekonomer föreslår att detta efterfrågeöverskott är patientens fel (den så kallade "moraliska risken" av överflödig efterfrågan när något är täckt), ingen väljer att ha hjärtstillstånd, diabetes eller en fosterskada.

Betalning bildar beslut och incitament

Ett annat problem kommer från, återigen, missuppfattningen av sjukförsäkring som finansiering av en känd produkt. Förutom att bara betala för tjänster vid behov, vill vi också skapa incitament för förebyggande och högkvalitativa och lägsta kostnadsinställningar för att ge dem när de behövs.

Affordable Care Act har flyttat vården långt ner denna väg genom värdebaserad betalning, vilket belönar leverantörer för högre kvalitet och lägre total kostnad över hela vården, inte bara för en enda tjänst.

Men medan leverantörer har fått meddelandet högt och klart och reagerat med stora framsteg På kvalitet och kostnad har vi långt ifrån att skapa liknande incitament för patienten. Det är här som argumentet "hud i spelet", som ett sätt att göra individerna mer ansvariga för sin egen vård, har viss trovärdighet.

Men AHCA-anhängare gick vidare. Under deras ersättningsräkning är det OK att straffa människor för att vara sjuk, även om det inte är deras "fel" och oavsett deras rikedom eller inkomst.

Den nya lagstiftningen är subventioner beror på ålder, inte inkomst, och helt ta bort kostnadsfördelningsminskningar som gör högdragen planer på Obamacares utbyten möjliga för de arbetande fattiga strax över fattigdomsnivån.

Med dessa förändringar är tydlig sjukförsäkring inte längre överkomlig för de som var huvudmålen för ACA.

Visserligen är premierna för de andra än de närmaste fattiga högre enligt ACA, även om hälsoinflationen i allmänhet i stort sett har tömmats. De som stöder de lägre premieuppskattade planerna för AHCA-ersättningsräkningen fokuserar på de problem som de som nu måste köpa dyrare politik som täcker allt de behöver - men utan de subventioner som de fattiga får.

Så om jag tror att jag kan förutsäga vad jag behöver och vill ha en plan som kommer att finansiera det här som min nya bil, så behöver jag förmodligen inte försäkring alls.

Och om jag vill ha täckning och har råd att betala för det, kommer utbyteslagstiftningen att göra bra. Eftersom jag har pengarna kan jag köpa en BMW-policy, om jag väljer.

Men om jag är fattig - eller om jag bryr mig om en stabil försäkringsmarknad - är det här en jalopi med återvunna däck, en sönderdelad lädersäte och en motor som ska blåsa.

Om författaren

JB Silvers, professor i hälsovetenskap, Case Western Reserve University. är John R. Mannix Medical Ömsesidigt i Ohio Professor i Health Care Finance och professor i bank och finans vid Weatherhead School of Management med ett gemensamt möte i Case Western Reserve University School of Medicine. 

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen. Läs ursprungliga artikeln.

relaterade böcker

at InnerSelf Market och Amazon