Nästan alla parter är överens om att hälso- och sjukvården i USA, som är ansvarig för om 17 procent av vår BNP, är dåligt bruten. Höga kostnader, låg kvalitet, försäkringsersättningar och sambetalningar förvirrar även till experter, och en ständigt växande klyfta mellan rika och fattiga är bara några av problemen.

Och ändå återspeglar detta trasiga system landets konstitutionella grund och dess politiska kultur. I själva verket är båda en stark misstanke om statligt ingripande och en förakt för koncentrerad kraft, i kombination med en upphöjning av individuell frihet och personligt ansvar.

Att översätta denna ideologi till ett modernt tillstånd är ett komplicerat försök som ofta leder till konstruktioner som liknar skapelser som Rube Goldberg förutsåg. Kanske ingen annanstans är detta mer uppenbart som i det amerikanska hälsovårdssystemet. Resultatet har skapats av en okoordinerad, ofta ineffektiv patchwork av program som täcker inte alla, är alltför dyrt och ger ofta lågkvalitativ vård.

Fortidens konflikter ligger kvar i nutiden, vilket ses i dussintals republikanska misslyckade försöker upphäva och ersätta Affordable Care Act, Obama-administrationens underskrift, om skadad, lag.

Mer allmänt, ideologiskt, har landet misslyckats med att nå enighet om regeringens lämpliga roll när det gäller tillhandahållandet av hälsovård för sina medborgare. Politiskt blir reformen av någon del av vårdsystemet en tredje järnväg. Men praktiskt taget, medan de ofta lämnades oacknowledged, är regeringens engagemang allestädes närvarande. Faktum är att regeringar, både på stats- och federal nivå, har kommit att påverka alla delar av det amerikanska hälsovårdssystemet.

Ett fragmenterat "system"

Regeringar har tre stora alternativ att ge fördelar. De kan reglera privatpersoners uppförande, tillhandahålla tjänster direkt eller bara tillhandahålla finansiering samtidigt som de tillhandahåller tjänster från andra enheter. I Förenta staterna är statliga och federala regeringar beroende av alla tre alternativen.

I dag, hälften av alla amerikaner få sin försäkring genom en arbetsgivare. Beroende på arrangemangets karaktär är de föremål för en ofta komplexa web av statliga och federala bestämmelser.

Men med tiden har den federala regeringen tagit en allt större roll i försäkringsregleringen, senast som kulminerar med passagen av den Affordable Care Acten i 2010. Den federala regeringen ger också generösa skatteincitament för att uppmuntra försäkringsgivaren att tillhandahålla försäkring till en årlig kostnad överstiger US $ 260 miljarder.

Ändå omfattas inte mer än hälften av alla amerikaner, till och med trots lagstiftande åtgärder och ekonomiskt stöd, genom arbetsgivarförsäkring, vilket kräver andra aktiva former av regeringens engagemang.

Olika planer för de gamla, de fattiga och veteranerna

Äldre amerikaner och några av dem som drabbats av funktionshinder och njursjukdom i slutstadiet, om 14 procent av befolkningen, omfattas av en rent federal, socialförsäkring, enbetalare, Medicare.

Antikat i sin design eftersom det skiljer sjukhus täckning från läkare täckning, allt Arbetsgivare amerikaner är skyldiga att betala in i systemet som ger dem rätt till sjukhusförsäkring vid åldern 65. Frivillig läkare och receptbelagd läkemedelsskydd är föremål för en kombination av individuella premier och statliga subventioner. Många äldre väljer att köpa extra försäkring skydd för att kompensera för de ofta begränsade förmånerna enligt dessa program. Alternativt kan berättigade personer välja att få omfattande täckning genom privata försäkringsbolag i ett program som heter Medicare Advantage.

Täckning för de fattiga och fattiga har upprättats genom ett gemensamt statligt federalt program som heter medicaid, ger täckning för nästan 20 procent av amerikanerna. Bristande konstitutionell makt för att tvinga stater till handling, söker den federala regeringen nödvändigtvis locka stater till samarbete genom att ta emot en majoritet av kostnaden och tillåta stater bred myndighet i strukturering av sina individuella program. Som ett resultat, Programmen varierar signifikant mellan staterna när det gäller vem som är berättigad och vilka fördelar de har tillgång till.

Ett märkligt undantag är det sätt som Amerika ger vård till sin hälsa veteraner. Amerikanska veteraner kan i en ordning som endast kan beskrivas som socialistiska, få tillgång till omfattande tjänster, ofta utan kostnad, via ett nationellt nätverk av kliniker och sjukhus som ägs och drivs av den federala regeringen. Liknande arrangemang är på plats för Indianer.

De lämnade ut ur olika, bestämt begränsade, arrangemang lämnas att söka täckning på egen hand från privata försäkringsgivare. I själva verket med försäkringsmarknadsreformerna och ekonomiskt stöd från ACA, idag om 7 procent av amerikanerna kan köpa försäkring privat, medan 9 procent förblir oförsäkrad. Ett annat lapptäcke av program syftar till att ge bestämda begränsade fördelar till dessa individer, inklusive genom akutrum, Statligt stöd privata samhällshälsocenter och hundratals kliniker och sjukhus som ägs av städer, län, stater och statliga universitetssystem.

Har ACA förändrats något?

När ACA passades i 2010, stödde anhängare det för att flytta USA i linje med sina industrialiserade kamrater. Detractors demonized genom att säga att det var det sista steget mot socialismen i Amerika.

Varken sida var korrekt i sin bedömning.

Inom det amerikanska systemet, särskilt som det har använts för att utöka tillgången till vård, var ACA en väldigt stor, men ändå naturlig, fortsättning av en lång serie av inkrementella, prov-och-feljusteringar av nya omständigheter som går tillbaka till de tidiga 1900-erna. För det mesta förblir ACA ett system patched samman från olika privata och offentliga komponenter genom att bara para ihop vissa, om än viktiga, försäkringsmarknadsreformer med ytterligare finansiering.

Med hänsyn till medicaid, det helt enkelt lagt till mer, mestadels federal, finansiering för att få fler individer i programmet. För dem köpa försäkring på egen hand, det underlättade inköpsförsäkringen genom att etablera marknadsplatser på nätet och genom att tillhandahålla finansiering för lägreinkomstpersoner i form av subventioner för premier och out-of-pocket kostnader. Viktigast är att det initierar meningsfulla försäkringsmarknadsreformer som syftar till att underlätta tillgången, inklusive kravet på försäkring oberoende av tidigare existerande förhållanden, genom att begränsa hur mycket konsumenten kan debiteras baserat på kön och ålder och genom att kräva ett minimum av tjänster inkluderat bland annat.

Men även om ACA skulle genomföras fullt ut kommer miljontals amerikaner att lämnas utan försäkring och torniga frågor om kvalitet och kostnader kommer i stor utsträckning att lämnas orörd.

Framtiden är ... osäker

Det amerikanska hälsovårdssystemet är en komplex amalgam. Utveckling med tiden, vi kan se inkrementella, slumpmässiga anpassningar till förändrade omständigheter över tid, utan mycket rationalitet eller övergripande förtanke.

Konceptuellt kan man lätt föreställa sig ett enklare tillvägagångssätt. Till exempel skulle USA kunna anta ett betalningssystem som liknar dem i många andra rika industriländer. Praktiskt taget är dock en begränsad nationell myndighet, starka ideologiska avdelningar över den nationella rollens roll som tillhandahållande av hälso- och sjukvård och skapandet av intresserade intressen, politiskt osannolikt, om inte helt otänkbart, annat än ett fortsatt evolutionärt tillvägagångssätt.

I ett sådant system blir utnyttjandet av bristerna i det amerikanska hälsovårdssystemet och skyller på den andra parten en politisk imperativ. Ingen parti ensam kan verkligen reformera systemet i sig utan att riskera vredet för väljarna. Faktum är att det inte finns något underliggande ideologiskt samförstånd även om vilken typ av hälsovårdssystem USA ska ha.

Under dessa förhållanden har ingen part mycket incitament att samarbeta för att initiera meningsfulla reformer som behövs för att förbättra kvalitet, tillgång och kostnader. Således är vi kvar med ett system som är alltför dyrt och ofta av sämre kvalitet som förnekar miljoner amerikaner från att få tillgång till adekvat vård.

Om författaren

Simon Haeder, biträdande professor i statsvetenskap, West Virginia University

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen. Läs ursprungliga artikeln.

Relaterade böcker:

at InnerSelf Market och Amazon