Hälsan i landsbygdens Amerika misslyckas, och en upphävande av Affordable Care Act (ACA) utan tillräcklig ersättning kan visa sig katastrofalt. I december visade 2016-rapporten från Centers for Disease Control and Prevention att för första gången i 20-år har förväntad livslängd i USA tackade nej, särskilt i små städer och landsbygdsområden där människor dör till mycket högre priser. Den här chockerande trenden är drivs delvis genom att öka dödligheten priser för vita, amerikanska arbetarklasser, varav många bor i landsbygdens Amerika.

Det finns ingen bättre indikator på välbefinnande än förväntad livslängd, och omkastningar som detta är ovanliga för rika nationer där successiva generationer ökar i livslängden. Detta har varit sant för sårbara minoritetsbefolkningar i Amerika, som svarta och hispaniker fortsätter att göra vinster i förväntad livslängd, även om man upplever betydande hälsoskillnader.

Denna minskning av livslängden på landsbygden är kopplad till högre kronisk sjukdom, fetma, överdosering av droger, alkoholism, psykisk sjukdom och självmord. Dödsräntorna är mest anmärkningsvärda för vita vita kvinnor, som nu är mycket mer troliga än sina mormor lider av fetma, rökning och alkoholism. Stigande frekvenser av opioidberoende har resulterat i en ökning av narkotikamissbruk hos nyfödda född till lantliga mödrar. Dessutom minskar industrin i dessa samhällen tillgången till både sysselsättning och hälsovård.

Tagen som helhet har Medicaid expansion genom ACA resulterat i kritiska vinster Att förbättra landsbygdsbefolkningens hälsa genom att öka försäkringsskydd och stabilisera landsbygds sjukhus.

Upphävandet av Medicaid expansion och kollaps av den individuella försäkringsmarknaden, som kan uppstå som en del av upphävandet av ACA, skulle kunna hota framsteg landet har gjort för att främja hälsan för landsbygdens Amerika.

Som akutmedicinläkare behandlar vi patienter över ras, klass, geografi och socioekonomisk status - och vi vet först och främst hur förödande förlusten av tillgång till vården kan vara för utsatta befolkningar. Vi förklarar varför upphävandet av de grundläggande komponenterna i ACA, som vanligtvis kallas Obamacare, kommer att vara unikt katastrofala för befolkningen i landsbygdens hälsa.

Landsbygds hälsa vinster

Det är ingen överraskning att landsbygdens amerikaner upplevde högsta antal täckningsvinster genom ACA. De har varit mer benägna att ha haft otillräcklig tillgång till överkomlig sjukvård i åratal. Den här dramatiska ökningen av försäkringen innebär en förbättrad hälsa för dessa samhällen.

Till exempel i Arkansas och Kentucky, Medicaid expansion resulterade i färre människor hoppa över läkemedel på grund av kostnaden, en svaghet i betalning av medicinska räkningar och en ökning av regelbundna läkarbesök för kroniska sjukdomar.

Hälso- och sjukvården i landsbygdsområdena under ACA har emellertid också mött stora utmaningar. Hälso- och sjukvårdsmarknaderna är nu mer integrerade, inriktade på att flytta sig fritt från service till samordnade vård och värdebaserade betalningsmodeller. Värderingsbaserad vård länkar betalning till förbättrade befolkningsresultat. Detta innovativa koncept har tagit form av ansvariga vårdorganisationer (ACOs) - i vilka grupper av läkare eller sjukhus samlas för att ge samordnad vård till en grupp patienter medan de återbetalas genom buntbetalningar. En bunden betalning är en ersättningsmetod för vårdgivare, sjukhus eller andra vårdfaciliteter där vårdgivaren får betalt för alla tjänster för att behandla ett givet tillstånd. Det skiljer sig från avgift för service, vilket ersätter en leverantör för varje tjänst - det vill säga varje besök, behandling eller test som en patient kan få. Trots att målet är att minska överlappningen av tjänsterna samtidigt som det ger högkvalitativ vård var dessa utformade med stora, urbana befolkningar i åtanke - eftersom de är beroende av en stor volym patientgrupp.

Med tanke på landsbygdshälsovårdens utmaning att ta hand om åldrande, sjukare patienter i områden med låg befolkningstäthet, dessa värdebaserade modeller översätt inte bra till landsbygdsinställningar. Detta kan leda till att utbetalningarna blir orättvist misslyckade till landsbygdssjukhus, vilket ger ännu mindre pengar till mycket behövs teknik och infrastrukturuppgraderingar.

Vidare står många marknadsföringsmarknader på landsbygden inför stigande försäkringsgivareutfall och stigande premier på grund av högre än förväntade kostnader. Detta beror på att landsbygdspopulationer är mycket sjukare än någon förstod. Till exempel, patienter inskrivna i försäkringsutbytena i västra Virginia var 88-procent mer sannolikt att ha hjärtsjukdom, 69-procent är mer benägna att ha högt blodtryck och 110-procent är mer benägna att få njursjukdom jämfört med ingenväxling, privatförsäkrade patienter.

Ännu mer kritiskt står vi inför en krisen för sjukhusavveckling på landsbygden. Orsaken till detta är komplex, men över 70 procent av nedläggningarna har inträffat i stater som inte utvidgade Medicaid - som tycks vara kopplade till förbättrade finanser, eftersom sjukhus i expansionsstater har upplevt mindre okompenserad vård.

Vad ska man göra?

För att förbättra landsbygdshälsan är det viktigt att upprätthålla expansionen av Medicaid. Vi måste hitta ett sätt att utöka täckningen för resten av landsbygden Amerika - två tredjedelar av oförsäkrade personer i landsbygdsområden bor i icke-expansionstater. Från och med Jan. 1, 2017, fanns det 19-tillstånd som inte har expanderat Medicaid. Majoriteten av dessa stater har stora landsbygdspopulationer, däribland de i den djupa södern och stacken av västliga stater söder om North Dakota.

Ett alternativ till det skulle vara att uppmuntra stater att ansöka om särskilda undantag, eller 1115-undantag, vilket tillåter stater ett mer flexibelt genomförande av Medicaid-expansion. För vissa stater tillåter detta dem att expandera täckningen under Medicaid på ett sätt som är mer anpassat till varje stats unika demografi och värderingar. Till exempel varierar förändringar från hälsosamt beteendeincitament som minskar premierna i Iowa för att tillåta högre kostnadsdelning än vad som annars är tillåtet enligt federala regler för icke-brådskande användning av akutrum i Indiana.

Vi vet ännu inte hur debatten om ACA upphör och ersätter kommer att spela ut. Ändå vet vi att några av de föreslagna alternativen kan ge upphov till verkliga skador på landsbygden - det uppenbara är att upphöra med Medicaid expansion. Vidare har blockbidrag diskuterats som ett sätt att kontrollera Medicaid-kostnaderna. Dessa är bevilja program från den federala regeringen som ger stater årliga fasta belopp att spendera på ett visst program, men de kan leda till försummelse av landsbygdsbefolkningar. Eftersom blockbidrag begränsar hur mycket pengar stater måste spendera på utsatta befolkningar, kan de förbise nationella mål, till exempel vård av landsbygd och fattiga samhällen.

Fara framöver?

En omedelbar upphävande av Medicaid-expansionen och de privata marknadsplatserna utan en genomtänkt övergång och en övergripande plan för att upprätthålla sjukförsäkring kommer att leda till katastrofala följder för landsbygdshälsan.

Det kommer att resultera i en plötslig minskning av försäkrade priser, vilket leder till en dramatisk ökning av okompenserad vård som sannolikt kommer att driva vidare sjukhusstängningar på landsbygden. Detta kommer att resultera i en kris av tillgång till akutvård och skadar landsbygdsekonomier och fördömer landsbygdsamerikaner till en oföränderlig cykel av dålig hälsa och fattigdom. Amerikanska identiteten är genomsyrd av en önskan att skydda våra mest utsatta - men vi måste agera nu för att rädda vårt hjärta.

Om författaren

Margaret Greenwood-Ericksen, National Clinician Scholar, klinisk föreläsare, Institutionen för akutmedicin, University of Michigan Medical School, University of Michigan och Mahshid Abir, biträdande professor, University of Michigan

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen. Läs ursprungliga artikeln.

Relaterade böcker:

at InnerSelf Market och Amazon