Det finns ett skämt bland försäkringsbolagen att det finns två saker som sjukförsäkringsbolag hatar att göra - ta risker och betala fordringar. Men självklart är dessa kärnan i deras affärer!

Men om de gör för mycket av antingen, kommer de att gå sönder, och om de gör för lite, kommer deras kunder att hitta en bättre politik. Denna balansräkning är inte för svårt om de har en pool som är tillräcklig för att genomsnittsa höga och låga. Jag talar med lite erfarenhet som tidigare VD för ett av dessa företag.

Anställd sponsrad försäkring har passat denna modell ganska bra, vilket ger god stabilitet och rimlig förutsägbarhet. Tyvärr, marknaden för individer har aldrig fungerat bra.

Generellt tvingar denna modell försäkringsgivarna att ta färre risker så att de fortfarande kan tjäna pengar. De gör detta genom att exkludera existerande villkor och betala färre krav. På en sådan marknad hjälper färre människor, och när de kan få försäkring, betalar de mycket mer för det än om de var en del av en anställdsponserad plan.

Affordable Care Act ändrade allt detta. Företagen var tvungna att sluta göra dessa dåliga saker. I utbyte mot att ta på sig större risk för mindre friska patienter, lovades de mer affärer genom att få tillgång till fler potentiella kunder.

Den federala regeringen erbjuder subventioner för att hjälpa till att betala premierna för konsumenter vars inkomst faller under en viss nivå. Lagen föreskriver också att alla människor måste omfattas, eller de står inför en straff. Detta så kallade individuella mandat garanterade också affärer för försäkringsbolagen, eftersom det ledde friska människor i riskpoolen.

För att locka försäkringsgivare till marknaden erbjöd ACA också väletablerade metoder för att minska risken. Till exempel byggdes det i skydd för försäkringsgivare som inskrivna särskilt sjuka personer. Det tillhandahöll också backup-betalningar för mycket högkostnadsfall och skyddade mot stora förluster och begränsade stora vinster under de tre första åren.

Dessa steg fungerade bra för att skapa en stabil marknad för Medicare-läkemedelsplaner när programmet startade under president Bush i 2006. Konkurrensen är stark, priserna är lägre än uppskattade och insatser är nöjda. Med andra ord fungerar marknaden bra.

Kongressen hedrade inte affären

Men när tiden kom för att betala för riskminskning i Obamacare-utbytet, avgick kongressen och betalade endast 12 procent av vad som var skyldigt till försäkringsbolagen. Förutom att företagen var tvungna att bära risken för okända kostnader och utnyttjande under startåren, vilket visade sig vara högre än de förväntade sig, måste försäkringsbolagen absorbera osäkerhet om huruvida reglerna skulle omskrivas .

Det är inte konstigt att det här året de har ökat dramatiskt premier, i genomsnitt 20 procent, för att kompensera för den extra risken de inte fanns i de ursprungliga lägre räntorna. Däremot ökar de underliggande hälsokostnaderna till ungefär 5 procent.

Upphäv och ersätt?

Och nu kommer verkligheten av republikanernas "upphävande och ersättning". Om osäkerheten på denna marknad var stor tidigare med ACA, är det nästan okännligt vad som än kommer nästa. Sålunda är den initiala utgången hos några latecomers, inklusive United Healthcare, och underkapitaliserade mindre aktörer, till exempel nonprofit co-ops, är nästan säker på att bli en översvämning av företag som lämnar börserna. De har lite val eftersom riskerna är för stora och de aktuarmässigt lämpliga räntorna är fortfarande inte uppenbara med tanke på den politiska turbulensen och förändrade regler.

Några i kongressen verkar tro att det går omedelbart att lämna "upphävande" -delen men fördröja genomförandet i två eller tre år kommer att lämna någonting som det är nu. Men det här naiva begreppet saknar det faktum att risken för Obamacares individuella försäkringsmarknader kommer att ha blivit upplysta till en sådan nivå att det fortsätter inte ger någon mening.

Även om ett företag når break-even i "delay" -åren kommer det att gå förlorat när upphävandet är effektivt. Om de premiesubventioner som nu är tillgängliga för låginkomsttagande går omedelbart och mandatet att anmäla sig till en försäkringsplan försvinner, kommer antalet personer som köper enskild politik på börserna att falla som en sten. Det är faktiskt klart att även debatt om detta scenario kommer sannolikt att vara självuppgörande, eftersom försäkringsgivarna måste besluta om sitt deltagande för 2018 sen 2017s sena våren. Leta efter många att lämna sedan.

När riskerna är för höga, avsluta du bara

Det är lätt att lämna en marknad när sakerna är dåliga. Den hälsoplan jag övervakade, trots att den var högst rankad av JD Powers, förlorade stora mängder när jag tog över. En del av den vändning vi införde var att dra sig ur ett antal län där de flesta av förlusterna inträffade. Detsamma kommer att vara fallet i ACA-börserna.

Det är lätt att förutsäga att denna inducerade osäkerhet från kongressen effektivt kommer att döda börserna, även om det försenar genomförandet av upphävandet. Som ett resultat kommer alla individer som har gynnats av täckning och subventioner att förlora sig. De kommer heller inte att kunna försäkra sig på grund av ett tidigare existerande villkor, eller de kommer inte att kunna ha råd med de högre premierna.

När de lämnar marknaden är det också lätt att gissa att det politiska och ekonomiska priset kommer att vara väsentligt när det gäller patientåtkomst, leverantörsskompenserade vårdkostnader och sysselsättning inom hälso- och sjukvården - en stor arbetstillverkare. Det är svårt att förutsäga dessa kostnader, men de kan vara i miljarder dollar. Och miljontals hälsa skulle kunna äventyras.

Finns det något sätt ur detta dilemma för dem som inte gillar Obamacare? Det är klart att den första principen, eftersom alla de föreslagna lösningarna bygger på privata försäkringsbolag, är att minska riskerna för dem - motsatsen till vad vi gör nu! Även House Speaker Paul Ryan s Förslagen är beroende av privata företag som kommer att vara otroligt att lita på det spel de uppmanas att spela på grund av de dramatiska förändringarna av reglerna.

Om vi ​​vill att de ska fortsätta att göra de goda saker som krävs av ACA, kan vi inte göra det så osäkert. Vad det innebär är att mekanismerna för att minska risken och en stabil uppsättning operativa arrangemang måste bekräftas som kärnprinciper för all reform och ersätta insatserna. Detta borde inte vara svårt för marknadsorienterade republikaner, om de kan lämna sitt politiska bagage. Blind prat om upphävande utan ett tydligt sätt att bygga förtroende bland de privata försäkringsgivarna, vilket kommer att behövas i ersättningsfasen, leder till marknadsmisslyckande.

Liksom hunden som äntligen fångade bilen hade det jagat och vet inte vad jag ska göra, vad som kommer nästa för administrationen och kongressen är inte tydlig. Men vi borde inte lura oss själva för att tro att det blir lätt eller smärtfritt. Annars kan det vara att det stora experimentet som försöker skapa en livskraftig marknad för individuell försäkring - ironiskt nog långt ett konservativt mål - kommer att sluta i kaoset om vad som hänt tidigare.

Om författaren

JB Silvers, professor i hälsofinansiering, Case Western Reserve University

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen. Läs ursprungliga artikeln.

Relaterade böcker:

at InnerSelf Market och Amazon