För ett decennium sedan, när jag arbetade i ett kvinnofängelse, träffade jag en ung kvinna vars historia skulle lämna ett outplånligt märke på mig. Hon hade utsatts för svåra övergrepp från mäns händer, och jag var till en början orolig för att min närvaro som manlig socialarbetare kunde återuppväcka hennes trauma. Ändå kunde vi, genom noggrant och genomtänkt engagemang, skapa en förtroenderelation.
Jenny* anförtrodde mig att heroin hade blivit hennes tillflyktsort – det enda andrum som tystade den obevekliga stormen i hennes tankar. Men hennes beroende hade medfört fruktansvärda konsekvenser: avlägsnandet av hennes barn och hennes efterföljande fängelse för innehav med avsikt att försörja sig. Trots det sa Jenny till mig att innan hon fängslades: "Heroin var det enda som hjälpte mig att klara mig."
När hon var inne upplevde hon regelbundna tillbakablickar och djup ångest. Hennes behandlingsregim inkluderade antipsykotisk medicin Seroquel och heroinersättning Subutex – men Jenny använde dem inte konventionellt. "Det enda sättet de hjälper är om jag slipar ihop dem och frustar dem," förklarade hon. Denna metod gav henne en flyktig, euforisk andrum från hennes psykologiska plåga.
Det var inte Jennys drogavslöjande som slog mig djupast, utan reaktionen från några av mina fängelsekollegor. Hennes okonventionella användning av medicinen betecknades som missbruk, vilket ledde till att hon blev utfryst av fängelsets mentalvårdstjänst, som vägrade att arbeta med henne tills hon "löste" sina drogproblem.
Även om jag hade känt Jenny i ett år så var det först när hon skulle släppas från fängelset som jag verkligen förstod hur allvarlig hennes situation var. Jag blev chockad över att se henne bryta mot fängelsets regler med flit eftersom hon inte ville lämna. Hon började röka på ställen hon inte borde, skadade sin egen cell och områden som alla använde, attackerade en annan fånge, som inte alls var lik henne, och började använda kryddor och krampar.
Jenny föredrog att stanna i fängelse framför att möta livet utanför, men hon släpptes ändå ut. En vecka efter hennes frigivning fick jag beskedet att hon hade dött av en överdos av heroin.
Mitt sökande efter svar
Psykiska problem upplevs av majoriteten av drog- och alkoholmissbrukare i gemenskapsbehandlingar. Död genom självmord är också vanligt, med en historia av alkohol- eller droganvändning som registrerats i 54 % av alla självmord hos personer som upplever psykiska problem. (Folkhälsa England guide, 2017.)
Jennys tragiska historia lämnade mig med många frågor – vilka var de bakomliggande orsakerna till psykisk ohälsa? Vad sporrade spiralen till beroende? Varför vände sig individer till droganvändning? – att jag inte ens efter sex år som socialarbetare inom psykiatri och arbetat på fängelser och psykiatriska sjukhus hade varken kunskap eller erfarenhet att svara på. Att prata med kollegor löste dem inte, så jag sökte svar genom att återvända till akademin vid sidan av mitt dagliga jobb.
Ett doktorandexamen hjälpte mig att bättre förstå teorierna om mental hälsa ur neurovetenskapliga, psykiatriska och farmakologiska perspektiv. Men framför allt insåg jag att många av de människor som jag nu mötte i min nya roll, som arbetade i ett krishemsbehandlingsteam (ett lokalt team som skapats för att stödja människor som upplever allvarliga psykiska problem), aldrig skulle bli bättre. Snarare skulle de bara fortsätta att komma tillbaka med en ny kris.
Och för en stor majoritet av dem (cirka fyra av fem) skulle substanser som sträcker sig från mycket beroendeframkallande narkotika till potenta, sinnesförändrande kemikalier vara en viktig del av deras dagliga liv utöver, eller som ett alternativ till, deras ordinerade psykiatriska medicinering. .
Roger var en av många människor jag träffade som litade på Krydda, en syntetisk cannabinoid utformad för att efterlikna effekterna av naturligt förekommande THC. (Förutom konsumtion genom rökning, finns det allt fler rapporter om att syntetiska cannabinoider används i e-cigaretter eller vapes.)
Icke desto mindre sa Roger till mig att Spice var det "enda som skulle hjälpa mig att reda ut mitt huvud". Och efter att ha lyssnat på en föreläsning från mig om farorna med dessa ämnen, svarade han:
Jag vet hur mycket jag ska ta – jag vet när jag har tagit för mycket eller inte tillräckligt. Jag använder det i doser nu. Varför skulle jag sluta om det är det enda som fungerar?
Det var tydligt att Roger visste mycket mer om effekterna av Spice än jag. Interaktioner som denna tände en önskan hos mig om djupare kunskap – inte från böcker eller universitet, utan direkt från människor med samexisterande psykiska hälso- och missbruksproblem.
Kanske överraskande, i Storbritannien vet vi inte hur många människor som bor i denna kombinerade stat. Uppskattningar har tenderat att fokusera endast på personer med allvarliga psykiska problem och problematisk droganvändning. Till exempel, en 2002 Department of Health guide antydde att 8-15 % av dess patienter hade en dubbeldiagnos – samtidigt som de medgav att det är svårt att bedöma exakta nivåer av droganvändning, både i befolkningen i allmänhet och bland dem med psykiska problem.
Ett decennium tidigare hade amerikansk forskning identifierat det för personer med schizofreni, var droganvändning (ej receptbelagda läkemedel) ett betydande problem i förhållande till den allmänna befolkningen. Mer nyligen har en global översyn av bevis 2023 identifierat att förekomsten av samexisterande psykisk hälsa och droganvändning bland barn och ungdomar som behandlas för psykiatriska tillstånd varierade mellan 18.3 % och 54 %.
Men det jag tyckte var särskilt intressant var en analys av Thomas De Quinceys skrifter från mer än 200 år sedan. I hans artikel från 2009 Lärdomar från en engelsk opiumätare: Thomas De Quincey omprövat, ledande klinisk akademiker, John Strang, framhöll att frågor som togs upp av De Quincey 1821 fortfarande är orsaker till oro cirka två århundraden senare.
De Quincey var utan tvekan den första personen som dokumenterade sin egen användning av ämnen, i synnerhet opium. Hans författarskap visar att han självmedicinerade för att hantera smärta, inklusive "olidande reumatiska smärtor i huvudet och ansiktet":
Det var inte i syfte att skapa njutning, utan för att lindra smärta i den svåraste grad, som jag först började använda opium som en artikel i den dagliga kosten ... Om en timme, o himlar! Vilken omvälvning, från dess lägsta djup, av den inre anden!
De Quinceys användning av icke-recepterade droger speglar John, Jenny, Roger och så många andra människor som jag har träffat som socialarbetare. Det är uppenbart att vi har känt till det nära sambandet mellan psykisk sjukdom och missbruk i hundratals år, men vi brottas fortfarande med hur vi bäst ska reagera.
Officiell vägledning förespråkar nästan alltid för en "ingen fel dörr"-policy, vilket betyder att de med dubbelt beroende och psykiska problem kommer att få hjälp oavsett vilken tjänst som möter dem först. Men från vad människor med levd erfarenhet berättade för mig så var det inte så.
Jag skickade förfrågningar om informationsfrihet till 54 mentalvårdsförbund över hela England för att försöka urskilja eventuella variationsmönster i hur deras patienter mättes och behandlades. Cirka 90 % av förtroendena svarade, av vilka en majoritet (58 %) erkände den dubbla förekomsten av psykisk ohälsa och missbruk. Den uppskattade prevalensen av denna dubbeldiagnos varierade dock mycket – från endast nio till cirka 1,200 XNUMX patienter per förtroende.
Det jag tyckte var mest alarmerande var att mindre än 30 % av de mentala hälsovårdscentralerna sa att de har en specialiserad tjänst för missbruk som accepterar remisser för patienter med dubbeldiagnos. Med andra ord, i hela England får många av dessa patienter inte tillräckligt stöd.
"När jag säger att jag använder heroin förändras folk"
Jag började använda när jag var runt 18. Saker var inte bra i mitt liv på den tiden, och jag kom in med en folkmassa som erbjöd mig heroin. Det var den mest fantastiska upplevelsen; alla mina bekymmer försvann bättre än de antidepressiva medicinerna jag hade tagit. Men ju mer jag använde, desto mer behövde jag det. Nu använder jag den i etapper, precis innan jag ska till jobbet och på natten.
Carl hade använt heroin i mer än tio år när jag intervjuade honom. När jag frågade om han ville sluta ryckte han på axlarna och sa nej och förklarade:
Jag har försökt så många gånger – jag har ätit metadon, men det var värre, särskilt när det blev av. Jag vet hur mycket jag ska ta, och ingen vet att jag använder redskap – så nej. Men så fort du säger till en professionell att du tar heroin förändras hela deras attityd. Jag har sett den många gånger. Jag klär mig ganska bra och jag har ett jobb, men så fort jag säger att jag använder heroin förändras de. Det är nästan som om de inte ser samma person längre.
Att prata med Carl underströk att många användare vet mycket mer än jag om de substanser de tar och varför de tar dem. Men så snart en professionell (vanligtvis en sjuksköterska, socialarbetare eller läkare) hör att de tar ett olagligt ämne, eller missbrukar ett lagligt ämne som alkohol, blir de stigmatiserade och ofta utestängda från att tillhandahålla tjänster.
Suzanne var hemlös och använde även heroin, men av andra skäl än Carl. Jag frågade varför hon började använda det:
Jag har haft ett skitliv – det bedövar allt det där. Nu när jag är hemlös hjälper den mig att sova och håller mig varm, men jag använder den bara på vintern eftersom jag behöver sova.
På sommaren, förklarade Suzanne, skulle hon gå över till att ta "phet" - amfetamin. Jag frågade henne varför:
Du måste vara vaken - det finns massor av kukhuvuden runt omkring. Jag har blivit slagen och våldtagen på sommaren när jag sov, så du måste vara vaken mer.
Att höra berättelserna om människor som utkämpar sina personliga strider med psykisk hälsa och missbruksproblem var på en gång hemskt och upprörande för mig. Det var djupt rörande att höra dem gång på gång kämpa med den svåraste aspekten av deras tillstånd: det enkla beslutet att be om hjälp. Och tyvärr, alldeles för ofta, när de tog mod till sig, skulle deras förfrågningar förbli ohörda, obehöriga, eller så skulle de uppslukas av ett vidsträckt system som verkade oförmöget att hjälpa.
Dave hade använt alkohol i många år och hade bett om stöd vid flera tillfällen – bara för att skickas från tjänst till tjänst:
Jag blev uppsagd och vid 50 års ålder hade jag svårt att få ett annat jobb. Jag drack inte hela tiden då. Men när jag började bli mer skuldsatt och kronofogden knackade på dörren, behövde jag en drink för att ta mig igenom det. Det var inte förrän jag åtalades för rattfylleri som jag visste att jag hade problem.
Dave sa att han inte var blyg för att be om hjälp – åtminstone ett tag. Men han fann sig fångad i en nedåtgående spiral som ledde till mer drickande, mer lidande och mindre stöd:
Så många gånger slutade jag dricka, men jag kunde inte hantera rösterna i mitt huvud. Jag skulle be om stöd, men väntelistorna var så långa. Medicinen som läkaren gav mig gjorde ingenting, så jag började dricka igen, och eftersom jag skulle börja dricka igen, skulle inte mentalvården röra mig. Allt de hela tiden sa var: 'Du borde sluta dricka först.'
Det största hindret för att få stöd
För att utöka min förståelse sökte jag också perspektiven hos ett dussin personer som arbetar i frontlinjen för mentalvård – från yrkesverksamma inom NHS team för mental hälsa och missbruk till personer som arbetar för välgörande stödgrupper. Deras insikter avslöjade en slitna och fragmenterade nätverk av tjänster, med hålen och ineffektiviteten uppenbara och ropar efter uppmärksamhet och reparation. Som en sjuksköterska förklarade:
Stressen av att försöka få tjänster för att hjälpa är otroligt. Du har fått press från personens familj för att de är rädda för att de ska dö. Du har fått press från chefer att säga upp personen. Allt jag skulle få är kritik som vida uppvägde uppmuntran eller stöd. Stressen gjorde mig så orolig att jag nästan gav upp allt – och till och med övervägde självmord.
Över 80 % av de yrkesverksamma som jag pratade med efterlyste en integrering av team för mental hälsa och missbruk, delvis på grund av de enorma nedskärningarna i hela landet i finansieringen av tjänster för missbruk. En socialarbetare på en missbrukstjänst förklarade den nuvarande situationen:
Om du får någon med ett alkoholberoende blir det ganska uppenbart att de använder dryck som ett sätt att hantera sin psykiska hälsa. Men på grund av massiva väntelistor inom mentalvården eller för att de får höra att de måste sluta dricka innan [de kan behandlas], kan inte psykisk hälsostöd erbjudas. Så personen fortsätter bara att dricka och slutar så småningom från våra tjänster eftersom det inte finns något hopp för dem. Vi ska inte förvänta oss att någon ska sluta använda ett ämne som de upplever hjälper utan att erbjuda en alternativ behandling.
För alla professionella jag intervjuade var det viktigaste hindret för att få stöd för någons psykiska problem att de använde substanser och inte skulle få någon behandling förrän de åtgärdade detta. Som en sjuksköterska i mentalvården sa till mig:
Jag hade en kille som använde kokain, främst på grund av social ångest. Till en början använde han det när han umgicks med vänner. Men eftersom det gav honom självförtroende och han kunde prata med folk, började han använda det hela tiden och satte sig i skuld. Jag ville ta itu med grundorsaken, den sociala ångesten, så jag hänvisade honom till vår tjänst för förbättrad tillgång till psykologisk terapi. Men jag fick höra att han behövde avhålla sig från kokain i tre månader innan de skulle acceptera honom. Till slut kopplade han ur, och jag har inte sett honom sedan dess.
Ett seismiskt skifte behövs
I skuggorna av vårt samhälle, gömda bakom murarna i våra fängelser och i de mörka hörnen av våra gator, vittnar Jennys och otaliga andras erfarenheter om vårt sjukvårdssystems djupa brister när det gäller att ta itu med samexisterande psykisk hälsa och drogmissbruk frågor. För dem som hamnat i den skoningslösa cirkeln av missbruk och sjukdom gör dessa systemiska ineffektiviteter och administrativa blockader mycket för att intensifiera deras plåga.
Deras ofta brutalt ärliga berättelser (och insikterna från de som försöker stödja dem) tecknar ett porträtt av en splittrad och underfinansierad tjänst, som kollapsar under tyngden av dess motsägelser. De högljudda uppmaningarna till integrerad behandling för mental hälsa och missbruk dämpas mitt i det byråkratiska larmet av finansieringsnedskärningar, långa väntelistor och försummelse av politiken.
Bevisen bekräftar överväldigande behovet av en vårdmodell, dvs holistisk och integrerad – en som flyttar berättelsen från stigma och isolering till medvetenhet och stöd.
De ekonomiska argumenten för att omforma investeringar i våra tjänster för psykisk hälsa och missbruk är kraftfulla. Den årliga kostnaden för psykiska problem för den brittiska ekonomin är svindlande 117.9 miljarder pund – motsvarande 5 % av dess årliga BNP – med missbruk av missbruk tillägg av a ytterligare 20 miljarder pund.
Dessa siffror berättar dock bara en del av historien. Medan vi vet det 70 % av personer i behandling för drogmissbruk och 86 % av personer som behandlas för alkoholmissbruk har en psykisk sjukdomsdiagnos, är den fulla ekonomiska effekten av personer med dessa samtidigt förekommande störningar förmodligen mycket större.
Detta inkluderar även personer som ofta plöjer igenom en bestraffande och förvirrande serier av tjänster när de navigerar i sina korsande problem och stöter på barriärer vid varje tur som inte löser deras akut hälsa och sociala omsorgsbehov. Som deras nöd förstärks, kostnaderna för att bredare samhälle eskalera också – som en socialarbetare förklarade för mig:
Jag stödjer för närvarande en kvinna som kämpar med alkoholberoende, ett tillstånd som började efter att hon utsattes för betydande övergrepp i hemmet. Cykeln är förödande: hennes trauma kan inte åtgärdas effektivt på grund av hennes beroende av alkohol, och hon kan inte överge alkohol eftersom det är den enda tröst hon finner från hennes känslomässiga plåga. Trots flera försök till rehabilitering har inget av programmen tillräckligt tacklat de psykiska hälsoaspekterna av hennes trauma. Nu, med cirros i levern, är hennes hälsa kritiskt försämrad. Det är en hjärtskärande situation – en stark påminnelse om det desperata behovet av integrerade behandlingsmetoder som tar itu med både substansberoende och det underliggande psykologiska traumat.
"Jag kan lika gärna vara död"
I de tysta gränserna av ett kriscentrum för mental hälsa i West Midlands förbereder jag mig för att träffa någon vars historia jag bara känner till från de kliniska anteckningarna på min skärm. Frasen "är alkoholberoende" är markerad med fet stil. Bakom dessa ord finns en annan person vars liv håller på att nystas upp i tystnaden av en strid som utkämpas ensam.
John går in i rummet, en man som lever i greppet av två obevekliga krafter – missbruk och psykisk ohälsa. "Det var bara för att stoppa ljudet", säger han om whiskyn han använder som medicin för sin inre oro. Hans händer darrar. Detta är sanningens ögonblick – hans berättelse är inte längre instängd på de kliniska sidorna i ett ärende.
"Jag har förlorat allt", säger han till mig. "Jag kan lika gärna vara död."
Sedan förklarar John varför han har gett upp hoppet:
Jag har bett om hjälp så många gånger, men allt jag får höra är att jag måste sluta dricka innan min psykiska hälsa kan behandlas. Alkohol är dock det enda som fungerar för mig. Jag har gått igenom detox, men sedan fick jag vänta månader på rådgivning. Jag orkar bara inte så länge utan stöd – antidepressiva läkemedel gör ingenting för mig. Vad är poängen?
Under de senaste 15 åren har jag träffat otaliga "Johns", både under mitt dagliga jobb som socialarbetare för psykisk hälsa och senare i min akademiska forskning. Detta har fått mig att dra slutsatsen att det vård- och omsorgssystem som jag arbetar inom hamnar katastrofalt kort.
Detta är inte bara professionell kritik. Det är en passionerad vädjan till samhället att återupptäcka sitt kollektiva hjärta; att utforska de mänskliga berättelserna som ligger gömda i statistik som den, mellan 2009 och 2019, 53 % av Storbritanniens självmord var bland personer med samtidiga diagnoser psykisk hälsa och missbruk.
Istället för att se människor genom etiketternas begränsande lins bör vi sträva efter att se deras mänsklighet. Att engagera sig i samtal, visa empati och visa medkänsla är kraftfulla handlingar. Ett vänligt ord, en förstående nickning eller en stödjande gest kan bekräfta deras värdighet och sätta igång en anslutning som resonerar med deras medfödda mänskliga ande. Eller som John, vars resa jag har haft förmånen att bevittna, uttrycker det:
Det handlar inte om den hjälp som erbjuds utan innebörden bakom den. Att veta att du ses som en person, inte bara ett problem som ska lösas – det är det som fastnar för dig.
*Alla namn i denna artikel har ändrats för att skydda intervjupersonernas anonymitet.
Om du eller någon du känner behöver expertråd om de frågor som tas upp i den här artikeln, tillhandahåller NHS detta lista över lokala hjälplinjer och stödorganisationer.
Simon Bratt, Socialarbetare för mental hälsa och doktorand, Staffordshire University
Denna artikel publiceras från Avlyssningen under en Creative Commons licens. Läs ursprungliga artikeln.
Relaterade böcker:
Atomiska vanor: Ett enkelt och bevisat sätt att bygga goda vanor och bryta dåliga
av James Clear
Atomic Habits ger praktiska råd för att utveckla goda vanor och bryta dåliga, baserat på vetenskaplig forskning om beteendeförändring.
Klicka för mer info eller för att beställa
De fyra tendenserna: de oumbärliga personlighetsprofilerna som avslöjar hur du kan göra ditt liv bättre (och andra människors liv bättre också)
av Gretchen Rubin
De fyra tendenserna identifierar fyra personlighetstyper och förklarar hur förståelse av dina egna tendenser kan hjälpa dig att förbättra dina relationer, arbetsvanor och din totala lycka.
Klicka för mer info eller för att beställa
Tänk igen: Kraften att veta vad du inte vet
av Adam Grant
Think Again utforskar hur människor kan ändra sina åsikter och attityder, och erbjuder strategier för att förbättra kritiskt tänkande och beslutsfattande.
Klicka för mer info eller för att beställa
Kroppen behåller poängen: hjärna, sinne och kropp i läkning av trauma
av Bessel van der Kolk
The Body Keeps the Score diskuterar sambandet mellan trauma och fysisk hälsa och ger insikter om hur trauma kan behandlas och läkas.
Klicka för mer info eller för att beställa
The Psychology of Money: Tidlösa lektioner om rikedom, girighet och lycka
av Morgan Housel
The Psychology of Money undersöker hur våra attityder och beteenden kring pengar kan forma vår ekonomiska framgång och övergripande välbefinnande.
