Storbritanniens mest produktiva mördare, Harold Shipman, skulle ha varit 70 i år om han inte dödade sig själv 16 år sedan i Wakefield fängelse. Han lyckades döda minst 250 kvinnor utan att varna misstank. Visselpipan blåste av en släkting till ett av offren. Så varför har inte fallet tagits upp av en kriminell och hur många mer onaturliga dödsfall är officiellt missade?

Vad gör krönare?

En anklagare är en oberoende rättslig officer som utses och betalas av den berörda lokala myndigheten. Han eller hon är vanligtvis en advokat eller en läkare med fem års ålder, även om alla nya möten nu måste vara lagligt kvalificerade. Deras uppgift är att undersöka dödsfall som är våldsamma, onaturliga eller av okänd orsak för att avgöra vem den avlidne var, när och var de dog och, avgörande, hur de dog.

Det finns ungefär 507,000 dödsfall varje år i England och Wales, varav cirka 45% kommer att rapporteras till kränkande. Och det finns för närvarande 96 separata lokala coroner-områden, var och en med sina egna senior coroner.

Dags för förändring

Misslyckandet med coroner-systemet i Shipman-fallet ledde till två granskningar: en av Dame Janet Smith och en efter Tom Luce. Båda recensionerna fann en inkonsekvent strategi mellan coroner-områdena, och båda informerade regeringen om att en oberoende nationell coroner-tjänst behövdes.

Harold Shipman Reuters

Men råden ignorerades och vi står fast vid resterna av ett 800-år gammalt fragmenterat system som har olika standarder. Huruvida ett dödsfall undersöks eller inte, hur det utreds, huruvida en inquest öppnas eller inte, och även hur dödsfall klassificeras varierar enormt från en jurisdiktion till en annan. Det är viktigt att ha konsekventa standarder eftersom processen pekar på hur våra medborgare lämnar livet på sätt som är ovanliga och ofta kan förhindras.

Vi borde förvänta oss två saker från processen: liknande dödsfall under liknande omständigheter bör behandlas på samma sätt i alla områden, och de kategorier som dödsfall placeras i bör ha det närmaste möjliga förhållandet till omständigheterna för deras dödsfall.

Olika slutsatser

Coroner har tre huvudbeslut att fatta när en död inträffar. Först bör de acceptera dödsfallet för utredning? De allmänna principerna är att om döden var våldsam, onaturlig eller av okänd orsak, bör den undersökas. Lokala rapporteringsregler innebär dock att det som anses våldsamt eller onaturligt varierar från ett område till ett annat. Jag granskade data för tioårsperiod från 2000-2010 och hittade en otrolig rad rapportering av dödsfall till kriminella, från bara 12% av alla dödsfall i vissa områden till 87% i andra. Det är osannolikt att detta representerar den naturliga variationen i andelen våldsamma och onaturliga dödsfall per område.

För det andra, när en undersökning har genomförts, måste förman besluta om att inleda en förfrågning. En undersökning öppnas när det ursprungliga skälet för att acceptera dödsfallet för utredning - våldsam, onaturlig eller okänd orsak - fortfarande kvarstår efter de första undersökningarna. Uppgifter för samma period visade att dödsfall som gick fram till frågestund varierade från 6% i vissa områden till 29% i andra.

Det tredje och sista beslutet för domaren är att fastställa lämplig dom för döden. Det finns sex vanliga domar (nu känd som ”slutsatser”): naturliga orsaker, oavsiktlig död, självmord, industrisjukdom, öppen dom och den alltmer använda ”berättande” dom där dödsförhållandena registreras i en kort berättelse.

Du kanske tror att kränkande områden skulle ha en ganska likadan profil av domar, men faktiskt också dessa varierar mycket. Exempelvis berättade berättelserna för perioden 2000-2010 från nästan noll i vissa områden, till exempel Carmarthenshire i sydvästra Wales, till 46% av alla domar som återkom i ett annat (Birmingham och Solihull). Och i South Shropshire registrerades bara 3% av straffrättsliga domar som naturliga dödsfall, medan denna dom utgjorde en otrolig 52% av alla slutsatser om undersökning i Sunderland. Självmordsgraden varierade från 4% till 27%.

Problemet fortsätter

Även om min forskning granskade data fram till 2010, den senaste statlig statistik avslöjar att inkonsekvenserna i rapporteringen fortsätter. Lokala rapporteringsnivåer för 2014 varierade från 24% till 96% av alla dödsfall, och inquests varierade från 5% till 22% av alla rapporterade dödsfall. För första gången visar justitieministeriets rapport bevis på lokala skillnader i valet av dom, vilket visar att självmordsnivån för året sträcker sig från 4% av alla domar (i Peterborough) till 31% (i East Sussex och i Ceredigion i Wales).

Gör det här? Mycket varierande resultat över hela landet bevisar att inte alla kriminella områden kan komma att hitta en lämplig balans mellan statens behov och de sörjandes rättigheter. Dödsorsaker, informerade genom noggrann klassificering och en konsekvent strategi, är utgångspunkten för att fastställa prioriteringar för förebyggande socialpolitik och medicin. De efterlämnade och vår förmåga att förebygga framtida dödsfall tjänas inte väl. Ja, det är viktigt.