Medicare slösa hundratals miljoner dollar per år genom att underlåta att tygla läkare som rutinmässigt ger patienter dyr kända varumärken droger när billigare generiska alternativ finns tillgängliga.

ProPublica analyserade förskrivningsvanorna hos 1.6 miljoner utövare rikstäckande och fann att en liten del av dem har en otrolig påverkan på utgifterna i Medicare massiva drogprogram.

Bara 913-internister, familjemedicin och läkare i allmänläkare kostar skattebetalare en extra $ 300-million i 2011 enbart genom att oproportionerligt välja varumärkesnamn. Dessa läkare skrev åtminstone 5,000-recept det året, inklusive påfyllningar, och rankades bland programmets mest produktiva förskrivare.

Många av dessa läkare har också accepterat tusentals dollar i reklam- eller konsultavgifter från läkemedelsföretag, visar rekord.

Medan lagstiftare bittert håller med om Prisvärd Care Act, har Medicares drogprogram varit hölls som en framgång för statens hälsovård. Det har kommit in under kostnadsberäkningar samtidigt som man ger tillgång till nödvändiga läkemedel för 36 miljoner seniorer och funktionshindrade.

Men denna uppenbara skattemässiga framgång har dolt miljarder dollar förlorad för onödigt dyrt förskrivande över programmets åtta års historia.

Avfallet förvärras av en välmenande fördel skrivet in i drogprogrammet, kallat del D: Låginkomstpatienter betalar mindre än $ 7 per recept, oavsett läkemedels kostnad. Den oavsiktliga konsekvensen är att läkare kan slänga ut märken med liten rädsla för att återvända från patienter om pris.

Skattebetalare spenderade $ 62 miljarder förra året på del D u2014 mer än en tredjedel av det på detta låginkomstbidrag.

Dr Hew Wah Quon är en av Medicares bästa förskrivare. Från ett slitat kontor i Los Angeles livliga Chinatown churned han ut $ 27 miljoner värden av recept från 2009 till 2011, datashow.

Alla Quons patienter i 2011 kvalificerade sig för låginkomstbidrag, ibland kallade "Extra Help". Han förordade mest namnvarumärken, såsom AstraZenecas Crestor, för högt kolesterol. Crestor kostar mer än $ 6 ett piller; Den ledande generiska kostar så lite som 20 cent.

Om Quon hade ordinerats hur andra invärtes göra i Kalifornien, väljer läkemedel så att hans genomsnittliga kostnaden liknade deras, han ensam kunde ha sparat Medi $ 5 miljoner 2011, ProPublica analys visar.

"Pojke, den här läkaren är en ekonomisk katastrof," säger Dr. Jerry Avorn, en medicinsk professor i Harvard som har skrivit om riskerna och fördelarna med receptbelagda läkemedel.

När han först kontaktades av ProPublica förra året, försvarade Quon några av sina val men slutade plötsligt intervjun och har sedan avböjt sig för att kommentera. Andra som ordinerar på samma sätt sa att de tror att varumärkesämnen fungerar bättre.

Hälsoprogram som drivs av USA: s militär och Veteranavdelningen kontrollerar kostnaderna genom att strikt begränsa namnet på varumärken som läkare kan ordinera. Några av landets ledande privata sjukförsäkring planer gör också.

Men Medicare, som betalar för en i vart fjärde recept nationellt, har inte frågat kongressen att myndigheten ska lägga liknande kontroller på plats.

Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS), den federala myndighet som administrerar dessa program, avböjde att göra ett officiellt tillgänglig för en intervju och skulle inte svara på specifika frågor.

"Enligt lagen måste Medicare täcka varor och tjänster som är rimliga och nödvändiga", säger en CMS-talesman i ett email. "Inom dessa regler är läkare och deras patienter fria att fatta beslut om medicinsk behandling som är bäst för patienten."

I det förflutna, har byrå tjänstemän sade att medan delen D är ett statligt program, privata försäkringsbolag är ansvariga för att köra det. De bestämmer normalt hur man ska hantera sina drog planer men kan inte höja priserna för de fattiga.

ProPublica analys är en del av en bredare titt på del D tillsyn. En artikel i maj fann att Medicare har misslyckats med att ta grundläggande steg för att undersöka läkare som föreskriver stora mängder farliga, beroendeframkallande eller olämpliga mediciner.

Några, inklusive den undersökande armen av Department of Health och Human Services, säger CMS måste också göra mer för att sluta slösa bort u2014 genom att undersöker läkare som förskriver mycket annorlunda än sina jämnåriga. Andra säger att det borde fastställa påföljder och bonusar för att uppmuntra till mer kostnadseffektiva vanor.

"Vid en viss tid tror jag att vi måste hålla förskrivare ansvariga för deras ordination", säger doktor Nancy Morden, docent vid Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, som har studerat del D. "Jag ser bara inte hur det skiljer sig från att hålla dem ansvariga för vårdkvaliteten i provrummet eller i operationssalen."

Många studier visar att generika, som måste uppfylla styva livsmedels- och drogadministrationsstandarder, arbeta såväl som namnmärken för de flesta patienter. Även om vissa mediciner inte har exakta generiska versioner finns det vanligtvis en liknande i samma kategori.

Många av de 900 plus primärvårdsläkare som gynnade namn märken delade en annan egenskap: ekonomiska band till företag vars piller de föreskriver.

Eftersom 2009, 48 procent av dem har fått minst $ 1,000 för att tala, konsultera och andra marknadsföringsändamål, enligt uppgifter ProPublica sammanställts från företagets webbplatser. Elva har accepterat $ 100,000 eller mer, datashowen. Quon har fått mer än $ 7,000 i talande avgifter och måltider.

Bland ett slumpmässigt urval av läkare som ordinerats generika oftare, accepteras endast 15 procent läkemedelsföretaget pengar, och de belopp som var i allmänhet mindre.

Dr Jeffrey Grove, en Florida läkare som väljer generics 90 procent av tiden för sina Medicare patienter, sade att det är oansvarigt att inte överväga kostnad.

"Jag bryr mig inte om att regeringen betalar för det", säger Grove, president för American College of Osteopathic Family Physicians. Grove var på 2003-ceremoni när president George W. Bush undertecknade Del D till lag.

"Hur många människor kan vi försäkra oss om att de är oförsäkrade just nu om de också praktiserar läkare?"

Kung av Namn Varumärken

Quon kontor, strax utanför centrala Los Angeles, är inklämd mellan en bank och ett budgethotell. Hans namn är halv-skalas av framrutan. På väntrummet väggar, fläckar markera var legioner av patienterna lutade huvudet.

Men i 2011, nästan 80,000 recept strömmade genom detta oansenliga plats och hans andra kontor i Monterey Park, en stor del asiatiska stad i närheten.

Quon, 62, var nationens bästa förskrivare det året för ett dussin märkesnamn droger och näst högsta för en annan 13.

Högt på sin lista var Crestor, den mest potenta av en klass av kolesterolsänkande läkemedel som kallas statiner. Quon föreskrev det 5,250 gånger u2014 mer än dubbelt så mycket som någon annan läkare i Medicare. Om 70-procenten av hans 948 Medicare-patienter fyllde en recept för den.

Läkare finner vanligtvis att generika som simvastatin, det mest föreskrivna läkemedlet i del D, fungerar bra för att behandla riskerna med kolesterol i blodkärlen. Crestor är vanligtvis reserverad för envisa saker eftersom det kostar 30 gånger så mycket.

Quon gillade också Lovaza, renad och koncentrerad fiskolja. Det marknadsförs av GlaxoSmithKline för att bidra till att minska mycket höga triglycerider, ett fett i blodet som är kopplat till hjärtsjukdom. Vid mer än $ 90 per förskrivning i 2011 drog Lovazas pris det för över-the-counter fiskolja tillskott sålda för några dollar per flaska. Quon föreskrev det 4,700 gånger, toppar i landet.

Dr Steven Nissen, ordförande för kardiovaskulär medicin vid Cleveland Clinic, sade att medan höga triglycerider är en riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke, finns det inga vetenskapliga bevis för att Lovaza sänker oddsen för någon händelse. Även GlaxoSmithKline säger vidare drogens hemsida det, "Det är inte känt om Lovaza förhindrar dig från hjärtinfarkt eller stroke."

Nissen sade att det är "absolut otänkbart" att behandla så många patienter "med ett läkemedel som godkänts endast för att behandla en relativt sällsynt sjukdom."

En annan Quon favorit är Forest Laboratories " Bystolic, som behandlar högt blodtryck. Han föreskrev det 2,225 gånger, näst högsta bland Medicare-läkare. Flera droger i klassen, betecknade betablockerare, är generiska och kostar mindre än $ 10 per månad. Var och en av hans bystoliska order kostar $ 58.

FDA har sagt Bystolic hade ingen bevisad fördel jämfört med generiska beta-blockerare. I 2008, det varnade Forest Labs att dess annonser överskattade läkemedlets fördelar.

Quon s recept för Crestor, Lovaza och Bystolic ensam kostnad Medicare $ 1.3 miljoner 2011. Sammantaget fick sina patienter namn märken 75 procent av tiden, jämfört med 23 procent för alla Kalifornien internmedicin specialister, inklusive Quon. Den genomsnittliga kostnaden för Quon ordinationer var $ 129; gruppen var $ 65.

Medicare data visar ett konsekvent mönster för Quon sedan åtminstone 2007.

"Han är en stor varumärkesanvändare. Det är hans stil", säger David Wong, vars CT-apotek ligger i kvarteret. "Han är känd."

Förskrivningsvanorna hos Quon och andra primärvårdsläkare med liknande hängivenhet för att namnge varumärken kostar tillsammans Medicare mer än $ 1 miljard i 2011. Nästan en tredjedel av det skulle kunna ha sparats om deras förskrivning hade samma genomsnittliga kostnad som sina kamrater.

Andra specialiteter visade jämförbara mönster, men ProPublicas analys fokuserade på primärvårdsläkare eftersom de behandlar olika sjukdomar och förskriver en rad mediciner som har generiska alternativ.

I juni, HHS inspektör general utfärdat en rapport om eventuellt avfall och missbruk i del D. Bland en grupp "mycket extrema outliers" citerade rapporten en läkare med ett "ovanligt stort antal" Lovaza-recept, vars kostnader i 2009 var 151 gånger mer än genomsnittet.

Inspektören allmänna namngav inte läkaren, men genom att matcha statistik i rapporten till Medicare data var ProPublica kunna identifiera läkare som Quon. Ingen annan läkare uppfyllde kriterierna.

För de fattiga, mest prickiga pillerna

Del D skapades mitt i en partisan kamp om vem som ska köra programmet u2014 regeringen eller privata näringslivet. Men det accepterades att oavsett vem som var ansvarig, skulle fattiga Medicare inskrivna behöver extra hjälp att betala sina läkemedelskostnader.

Idag har denna speciella subvention blivit ballong i programmets största kostnad, slå $ 22.8 miljarder 2012, enligt Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC), en grupp som rapporterar till kongressen på Medicare. Det är upp 35 procent sedan 2007.

Tillväxten har delvis drivits av de svaga sambetalningar som kongressen fastställt.

Medicare Part D Summor av siffror, 2011

Notera: Omräkningar inkluderar initiala recept och påfyllningsavfall. Detaljpriset inkluderar patienternas kostnader utan kostnad, men återspeglar inte rabatter på drogtillverkare.

För de mer än 11 miljoner som får subventionen kostar generics inte mer än $ 2.65. Även de dyraste drogerna kostar patienterna $ 6.60 eller mindre.

Medicare återbetalar läkemedelsplaner för skillnaden mellan dessa belopp och vilka andra insatser betalar.

Med lite incitament att vara kostnadsmedvetna använder dessa patienter och deras läkare ofta namnmärken när generika är tillgängliga, studier visar.

För andra i del D bidrar typiska samlarbeteckningar för varumärkesnamn droger u2014 $ 40 till $ 85 u2014 ett starkt tryck mot generika, vilket i allmänhet kostar mindre än $ 5.

En MedPAC-analys fann att om låginkomstpatienter förskrivs generiska läkemedel i samma proportion som andra Medicare-insatser, skulle programmet kan spara $ 1.3 miljarder per år på bara sju läkemedelskategorier. En separat studie i år av Bipartisan Policy Center, en Washington tanktank, säger att besparingar kan vara större över hela programmet, kanske så hög som $ 44 miljarder på ett decennium.

"Jag tycker verkligen att du behöver både gulrot av lägre kostnad för den generiska sidan och den potentiella staven med högre kostnader på varumärkessidan," Bruce Stuart, då en MedPAC-medlem, sade vid ett möte förra året. Stuart leder Peter Lamy Center on Drug Therapy och åldrande vid University of Maryland School of Pharmacy.

Experter säger att om patienterna var tvungna att betala högre samarbete betalar för namn varumärken, skulle de sannolikt be om något billigare.

Det finns inget tecken på att reglerna för del D's låginkomstbidrag ändras när som helst snart. Förra året uppmanade MedPAC kongressen att modifiera sambetalningarna för att stimulera större användning av generika. President Obama föreslog att höja varumärket sambetalar och reducerar generiska sådana i hans 2014 budget, men kongressen har inte agerat på det u2014 och sannolikt kommer det inte.

Tidigare CMS-administratör Mark McClellan sa uppmuntrande att större användning av generics är meningsfullt. Men utsatt för ilska antingen den kraftfulla läkemedelslobben eller förespråkarna för de fattiga, sade han, lagstiftare kan inte se någon politisk fördel med att driva en förändring.

Läkemedelsindustrins ledande handelgrupp, läkemedelsforskningen och tillverkarna av Amerika, motsätter sig högre varumärkeskompensation för de fattiga. Och gruppen har en historia av att batta bort förslag som kan skära in i miljarder dollar av vinster drogföretagare tjänar från produkter med hög marginal i del D.

När kongressen debatterade del D i 2003 gruppen lobbade för att döda en demokratisk förslag till Låt regeringen förhandla om volymrabatter på droger. I 2010, det hjälpt squelch ansträngningar att tillåta import av billigare droger från utlandet som en del av den prisvårdande omsorgsaktens utvidgning av del D.

Matt Bennett, en senior vice president med gruppen, kallade Del D en "framgång för både stödmottagare och skattebetalare." I ett uttalande sa han, "Förbättrad tillgång till läkemedel i del D leder inte bara till bättre hälsoutfall för patienter, men det sänker också andra Medicare-utgifter."

Det är olagligt att betala till läkare för att förskriva, men pengar läkemedelsföretagare ger läkare att tala eller rådgöra på deras vägnar verkar vara en bra investering. I juni rapporterade ProPublica det 17 av de översta 20 förskrivare av Bystolic, inklusive Quon, mottog talavgifter i 2012 från tillverkaren, Forest Laboratories.

Mönstret sträcker sig till Del D's toppskrivare för varumärken. Två läkare, i Kentucky och New Jersey, har varje mottagit mer än $ 225,000 i kampanjbetalningar från drogtillverkare sedan 2009. En stor bit kom från AstraZeneca, tillverkare av Crestor, läkarnas mest föreskrivna läkemedel.

AstraZenecas talesman Michele Meixell sa att företaget inte väljer sina högtalare baserat på förskrivning men på "expertis inom ett terapeutiskt område, erfarenhet och kvalifikationer".

Del D: s etniska Hot Spots

Längs en mil och en halv sträcka av Los Angeles Koreatown har sju primärvårdspersonal några av de högsta procentsatserna för namnnamn som förskrivs i landet. Nästan 3,000 miles away i Brooklyn, NY, huser en enda byggnad i ett ryskt samhälle sex sådana läkare.

Genom att kartlägga läkare som favoriserar namnvarumärken hittade ProPublica oväntade kluster i etniska grannskap i och runt de största städerna. Den genomsnittliga kostnaden för en del D-recept i dessa enklaver kan vara mer än 50-procenten högre än för de omgivande områdena, analysen visade.

Namnmärke som föreskrivs bland primära vårdläkare (internister, familjepraxis, allmän praxis), i Los Angeles och New York City, med postnummer tabuleringsområdet. Endast postnummerfält med 10 eller fler leverantörer som visas. Obs! Eftersom tabellerna för postnummer är Folkräkningens tillnärmning av USPS-postnummer, är dessa siffror också approximationer. Hämta data.

För att söka efter alla leverantörer i en postnummer, ange den i sökrutan ovan. (Till exempel, Los Angeles Chinatown.)

Forskare har tidigare noterat regionala skillnader I själva verket ordinerar läkare droger. Men ProPublicas analys syftade till att riva upp vilka enskilda läkare som kör namnnamn som förskrivar och vad, om något, hade de gemensamt.

Många arbetade ensamma eller i små grupper. Ofta fick de sin medicinska träning utanför USA, skivspelning.

Läkares drogval kan påverkas av många saker u2014 sina kamrater, patientförfrågningar, chatt med säljare eller studier i medicinska tidskrifter. Under de senaste åren har oro för otillbörligt inflytande lett till att många akademiska medicinska centra och stora gruppmetoder förbjuder försäljningsrepresentanter och att vägra kostnadsfria prover.

Men många läkare i etniska samhällen fortsätter att omfamna dessa relationer. När reportern besökte kontor i sådana stadsdelar i New York City och södra Kalifornien, drog revisorerna förbi mottagningsräknarna när de lossade rullade resväskor fulla av prover eller väntade på att tala med läkarna.

Chinatown är ett av de mest tätbefolkade delarna av Manhattan. Utomhus fiskmarknaden trängs bredvid skyltfönster som säljer förfalskade handväskor och pirat DVD-skivor. Varje block verkar ha minst ett apotek, och hundratals sjukhus staplas ovanför och runt dem. Mer än 90 procent av del D-recept som skrivits i 2011 av dessa läkare var för de fattiga, Medicare data showen.

Kvarteret är hem till 20 högpreskriberande primärvårdsläkare som oproportionerligt gynnar namnmärken.

En av dem, internist George Liu, är en grundare och långvarig ledare för en framstående kinesisk-amerikansk läkareförening. I 2011 skrev Liu mer än 9,000-recepten u2014 47 procent för namnmärken. Som jämförelse använde alla internister i New York i genomsnitt bara 27 procent av tiden.

Liu, som specialiserat sig på diabetes, sade han gör sin egen forskning på droger och inte är beroende av säljare. Ett "nytt läkemedel har en anledning till varför det är på marknaden", säger han.

Liu har gett föreläsningar för tillverkarna av hans favoriserade droger, sa han. Tre av hans topp 10-droger tillverkas av Eli Lilly, som har betalat honom $ 123,000 sedan 2010. En behandling med Lilly osteoporos, Forteo, kostar Medicare $ 1,140 för en månad leverans.

Liu sade granska hur läkare använder namn märken är ett "felaktigt sätt att se på sjukvård." Han och hans kollegor sparar Medicare pengar, sade Liu, genom att stanna öppna långa timmar och hålla patienter från dyra nödlägerumbesök.

I ett kontor i närheten, Dr Henry Chen prisade del D för att göra det lätt för fattiga patienter att få namnmärken. Han sa att det är fel att statliga Medicaid-program för de fattiga och vissa privata försäkringsbolag driver läkare för att få godkännande innan de förskrivs dem.

Chen skrev mer än 50,000-recept i 2011 och placerade honom bland de främsta 100-förskrivarna nationellt i del D. Femtiotal procent av hans recept var för namnnamn. Han sa att välja ett läkemedel är att välja hur man ska få från New York till Washington.

"Du kan köra en Mercedes-Benz. Du kan köra en Rolls-Royce. Sedan kan du köra en häst", sade han. Alla tre skulle få dig dit, sade han, "men hastigheten och kvaliteten är annorlunda."

Chen, som också har ett kontor i Brooklyn, betalades $ 11,400 för att leverera PR-tal för Eli Lilly och Merck förra året. I 2011 fick han mer än $ 2,500 i måltider från Lilly ensam. Två av drogerna i hans topp 10 är gjorda av Lilly och en annan av Merck.

Dartmouth forskare Morden sa att läkare i dessa områden skiftar de överflödiga kostnaderna till andra. "Den andra personen ett kvarter över vem som får en generisk produkt subventionerar varumärkesprodukterna för hela området," sa hon.

Inte alla i Chinatown försvarar sådan förskrivning.

Dr Perry Pong, chefsläkare på en vårdcentral, var bestört att höra att hans kollegor stod för dyr läkemedels val: "Det är dåligt jag skäms för det.".

Pong sade hans center berättar läkare att använda generika först. Men Medi siffror visar vissa har inte gjort det, och Pong sade att han inte kunde förklara det.

Glödlampan går av

Apotekare Mark Greg efterliknar den tidstestade taktiken hos läkemedelsföretagets försäljningsrepresentanter. Liksom dem studerar han läkares förskrivning av journaler, armar själv med medicinska studier och ger även lunch.

Skillnaden: Greg driver generics.

Han arbetar för Advocate Läkare Partners, En del av en Chicago-området sjukhuskedja som ger läkare bonus för att möta prestandamått som inkluderar generiska användning.

Greg, gruppens chef för kliniska program, ber läkare att se saker från patientens synvinkel.

"Vill du betala $ 10 per dag till samma fördel som du skulle få för att betala 10 cent per dag?" han sa. "I många fall går glödlampan av."

Vid en advokatklinik i Chicago föreskrev 11 primärvårdspersonal minst 80 procent generics i 2011. En av dem, Dr. Tony Hampton, hade en genomsnittlig receptbelagd kostnad i 2011 på $ 41 u2014 kontra $ 89 bland 900-plus-förskrivarna för höga namnvarumärken i ProPublicas analys.

Hampton skrev mer än 14,800-recept i del D, 13 procent av dem för namnnamn. Han sa att han får väldigt lite motstånd: "Det är bara några patienter som behöver den lilla extra pushen."

I hela landet har privata metoder och myndigheter tagit hand om den höga kostnaden för att ordinera och bestämt att de kan trimma utgifterna utan att offra patientvård. Några tätt kontrollerar drogerna läkare kan ordinera; andra ramar upp sambetalarna på kostsamma droger.

Några med det lägsta varumärket har nära förbindelser med försäkringsbolag, som Kaiser Permanente och Southwest Medical Associates i Las Vegas, som ägs av UnitedHealth Group.

Vid både Southwest och avgörande, har patienter som tar generiska uppfylls eller överskrids nationella framgångsrika för att sänka kolesterol och kontroll av diabetes.

"Du kan vara kostnadseffektiv och ha hög kvalitet", säger Dr. Linda Johnson, medicinsk chef för primärvård i sydvästra. Johnson och andra sa att endast en liten procentandel av patienterna reagerar negativt på svaga fluktuationer i sina läkemedel och kräver ett varumärke med namnmärke.

Mitra Behroozi, verkställande direktör för 1199SEIU-förmån och pension Fonder i New York, sade att hennes fackliga hälsoplan erbjuder sina 400,000-insatser minst ett alternativ i varje läkarklass, vanligtvis en generisk, som är fri. Medlemmar som vill ha ett namn märke måste springa för skillnaden, vilket kan komma över $ 100 i vissa fall.

"Vi betalar inte för det senaste, störst om det inte är mer effektivt," sa hon.

VA är också strikt, ofta kräver förhandsgodkännande för varumärken när generika finns tillgängliga. Mer än 80 procent av 140 miljoner recept årligen skrivna av sina läkare för generika, säger Mike Valentino, byrån apotekschefen.

"Vi utgår från ekvationen marknadsföring och reklam som driver så mycket av det receptbelagda läkemedelsutnyttjandet i landet", säger Valentino.

Puffen har haft en enorm utbetalning.

Forskare har jämfört VA: s förskrivning till Del D's. I en studie som undersökte diabetes, kolesterol och blodtryckssänkande läkemedel fann de att varumärkesnamn under del D i 2008 var två till tre gånger högre än i VA.

Medicare kunde ha sparat $ 1.4 miljarder om recept val speglas de i VA, enligt studien, publicerad i juni av Annals of Internal Medicine.

Lead författare Dr Walid Gellad, en assistent professor i medicin vid University of Pittsburgh, sade att Medicare behöver följa VA eller skapa ett system som spår läkare och belönar eller straffar dem för sina val.

"Det är den här stora berättelsen att del D har varit den här stora framgången för att den har kommit in under budgeten," sa Gellad. "Min personliga åsikt är att vi kunde ha gjort mycket bättre."

Tisdag, november 19th på 1 pm ET gå reportrar Charles Ornstein och Tracy Weber för en LIVE CHAT på deras undersökning om hur Medicares misslyckande att spåra läkare slösar miljarder på namnbranschen.

u2014

Ladda ner data för namnmärke som föreskrivs med postnummer.

ProPublica s Eric Sagara bidrog till denna rapport.