Ingen OxyContin här. jennifer durban / Flickr, CC BY-NC

Missbruk av opiumprodukter erhållits från vallmo växter går tillbaka århundraden, Men i dag vi bevittnar den första förekomsten av omfattande missbruk av lagliga, receptbelagda läkemedel att även strukturellt liknar olagliga opioider såsom heroin, används för sund medicinsk praxis.

Så hur kom vi hit?

Vi kan spåra rötterna i dagens epidemi tillbaka till två välsignade förändringar i hur vi behandlar smärta: tidigt erkännande och proaktiv behandling av smärta och införandet av OxyContin, den första förlängda upplösningen opioid smärtstillande medel.

Smärta som det femte vitala tecknet

För femton år sedan, en rapportera av den gemensamma kommissionen om ackreditering av hälsoorganisationer, Ett nationellt erkänt medicinskt samhälle som ackrediterar sjukhus, betonade att smärta kraftigt var underbehandlade i USA. I rapporten rekommenderas att läkare rutinmässigt bedöma smärta vid varje patientbesök. Det föreslogs också att opioider kan vara effektivt och mer allmänt användas utan rädsla för missbruk. Detta senare antagande var helt fel, eftersom vi nu förstår. Rapporten var en del av en trend inom medicinen genom 1980s och 1990s mot behandling av smärta mer proaktivt.

Rapporten publicerades kraftigt, och idag är det allmänt erkänt att det ledde till massiva - och ibland olämpliga - ökar i användningen av receptbelagda opioidläkemedel för att behandla smärta.

Med fler opioider som ordineras av välmenande läkare, vissa avleddes från den lagliga distributionskedjan - genom stöld från medicinskåp eller handel på den svarta marknaden - till gatan för olaglig användning. När fler opioider läckt ut, fler människor började experimentera med dem för fritidsändamål.

Denna ökning av utbudet förklarar förvisso en stor del av den nuvarande opioid missbruk epidemin, men det förklarar inte allt.

Introduktion av OxyContin®

Den andra viktig faktor var introduktionen av en förlängd frisättningsformulering av den potenta opioidoxykodonen i 1996. Du kanske känner till detta läkemedel genom sitt varumärke, OxyContin. Faktum är att du kanske har ordinerats efter operation.

Läkemedlet var utformat för att ge 12-24 timmar med smärtlindring, i motsats till bara fyra timmar eller så för en formulering med omedelbar frisättning. Det innebar att patienter i smärta kunde bara ta en eller två piller om dagen, snarare än att behöva komma ihåg att ta omedelbar frisättning dygn var fjärde timme eller så. Detta innebar också att OxyContin-tabletter innehöll en stor mängd oxikodon - mycket mer än vad som finns i flera individuella tabletter med omedelbar frisättning.

Och inom 48 timmar OxyContin släpptes på marknaden, narkotikamissbrukare insåg att krossa tabletten lätt kan bryta formuleringen förlängd frisättning, vilket gör rent läkemedel finns i stora mängder, fria från skadliga tillsatser såsom paracetamol, som de flesta rekreation och kroniska missbrukare hitta irriterande, särskilt om de injicerar det intravenöst. Detta gjorde den till ett attraktivt alternativ för dem som ville fnyser eller injicerar sina läkemedel. Överraskande, varken tillverkaren eller Food and Drug Administration förutsåg denna möjlighet.

Purdue, det bolag som innehar patentet för drogen, fortsatte att marknadsföra det som att ha låg missbruk potential, vilket tyder på att patienterna behövde ta färre piller per dag än med formuleringar med omedelbar frisättning.

Genom 2012, OxyContin representerade 30 procent av smärtstillande marknaden.

Förändringen av smärtbehandling som inleddes av den gemensamma kommissionsrapporten ledde till en ökning av antalet opioida recept i USA och ökningen av recept för denna höga dos av opioid bidrog till att införa en aldrig tidigare skådad mängd receptbelagda läkemedel på marknaden, generera en helt ny population av opioidanvändare.

Vad handlar det om receptbelagda läkemedel?

Jämfört med heroin och stigma det bär, receptbelagda läkemedel är ses som säker. De har en konsekvent renhet och dosering, och kan relativt lätt erhållas från langare. Det fanns åtminstone hela 1990s och 2000s, lite sociala stigma fäst vid svälja ett medicinskt tillhandahålls laglig drog.

Ironi här är att receptbelagd opioidmissbruk faktiskt har förknippats med en ökning av heroinanvändare. Människor som är beroende av receptbelagda opiater kan prova heroin eftersom det är billigare och mer lättillgänglig, ofta använda dem omväxlande beroende på vilket är lättare att få. Antalet personer som bara konverterar till heroin är relativt små.

Majoriteten av individer som missbrukar opioidläkemedel svälja dem hela. Resten fnyser eller injicerar dessa läkemedel, vilket är mycket riskfyllda. Frustande, till exempel leder till förstörelse av näsgångarna, bland andra problem, medan intravenös injektion - och allmän praxis att dela nålar - kan överföra blodburna patogener, HIV och Hepatit C (För närvarande en nationellt problem av epidemiska proportioner).

Även om människor också kan bli höga genom att bara svälja pillerna, är den beroendeframkallande potentialen hos droger injicerade eller snarkade mycket större. Det finns goda bevis för att indikera att läkemedel som snabbt ger sina effekter på hjärnan, genom snorting och speciellt genom IV-injektion, är mycket mer beroendeframkallande och svårare att sluta.

Vad myndigheterna gör för att stoppa epidemin?

Regeringen och tillsynsmyndigheter såsom Food and Drug Administration försöker stävja epidemin, delvis genom att dra åt tillgång till receptbelagda opiater. De Centers for Disease Control and Prevention nyligen utfärdade nya riktlinjer för förskrivning opioider för behandling av kronisk smärta, som syftar till att förebygga missbruk och överdoser. Huruvida dessa rekommendationer kommer att stödjas av stora medicinska föreningar återstår att se.

Till exempel har det varit lokala och nationella uppmaningar på oetiska läkare som kör "pill kvarnar, "Kliniker vars enda syfte är att ge opioidrecept till användare och återförsäljare.

Dessutom, recept övervakningsprogram har hjälpt till att identifiera oregelbundna förskrivningsförfaranden.

I 2010 en missbruk skyddande formulering (ADF) av OxyContin släpptes, ersatte den ursprungliga formuleringen. ADF förhindrar att den fullständiga dosen av opioiden frigörs om p-piller krossas eller löses i något lösningsmedel, vilket minskar incitamentet att snarka eller ta drogen intravenöst. Dessa formuleringar har skurit ner på missbruk, men de ensamma kommer inte att lösa epidemin. De flesta som är beroende av receptbelagda opioider sväljer i alla fall i stället för att snarka eller injicera dem, och missbrukskrävande teknik är inte effektiv när läkemedlet sväljs hela.

Och som med utsläppandet av den ursprungliga OxyContin-formuleringen i 1990, fylls webbplatser av narkotikamissbrukare med de procedurer som är nödvändiga för att "besegra" ADF-mekanismerna, även om de är arbetsintensiva och tar lite mer tid.

Ska vi bara begränsa användningen av opioida smärtstillande medel?

Efter att ha läst allt detta, kanske du undrar varför vi inte bara minska användningen av opioider för smärtlindring till bare bones? Denna åtgärd skulle säkert bidra till att minska utbudet av opioider och bromsa den oundvikliga avledning för icke-terapeutiska syften. Det skulle dock komma med ett högt pris.

Miljoner amerikaner lider av heller akut eller kronisk smärta, och trots deras potential för missbruk är opioidläkemedel fortfarande de mest effektiva drogerna på marknaden för att behandla smärta, även om det finns vissa som inte håller med om deras långsiktiga användning.

Och de flesta som får recept på opioid inte blir beroende. Går bakåt för att begränsa terapeutisk användning för att hålla dem från bråkdel av individer som skulle missbruka dem innebär att miljontals människor inte får tillräcklig smärtlindring. Detta är en oacceptabel kompromiss.

Nya smärtstillande medel som kan behandla smärta samt opioider men inte får folk högt verkar som den ideala lösningen.

I nästan 100 år har det nu gjorts en samordnad satsning på att utveckla ett narkotiskt läkemedel som har all effekt av befintliga droger men utan risk för missbruk. Tyvärr kan denna ansträngning, det säkert sägs, misslyckas. Kort sagt, det verkar som om de två egenskaperna - smärtlindring och missbruk - är oupplösligt länkade.

För folkhälsointressen måste vi lära oss bättre sätt att hantera smärta med dessa läkemedel, och särskilt att identifiera vilka individer som sannolikt kommer att missbruka sina läkemedel innan de börjar opioidbehandling.