Vikten av att välja medicinska tester och behandlingar klokt

Tänk dig det här scenariot: Sju dagar sedan du hade en riktigt dålig attack av ryggsmärtor. Du kan knappast komma ur sängen, och påklädning och in och ut ur bilen är långsam och smärtsam. Det gör livet verkar olycklig. Du är medelålders, men andra än denna smärta, mår bra.

När du besöker din läkare, efter att du har undersökt dig, säger hon att det verkar vara "icke-specifik muskel-skelett smärta", bör avgöra med tiden, och att du borde vara aktiv.

"Ska du inte beställa mig en röntgen för att ta reda på vad det är?" Frågar du. "Det är verkligen dåligt!"

För inte så länge sedan, att få en röntgen för akut ryggsmärta var normen. Även om det är nu känt att de inte hjälpa de flesta fall, är de fortfarande används mycket oftare än vad som är nödvändigt.

Akut ospecifik ländryggssmärta är ett mycket vanligt problem som, för det mesta, blir bättre utan någon behandling. Vi är inte säker på någonting, utom att vara aktiv, det hjälper att lösa snabbare.


innerself prenumerera grafik


Röntgen är bara bra att diagnostisera sällsynta orsaker till akut ryggsmärta såsom cancer (spridning från någon annan ursprung), infektion (mycket sällsynta nuförtiden), osteoporotiska frakturer i äldre folk, eller exceptionella förträngning av ryggmärgskanalen. De flesta av dessa har vissa kliniska indikationer på att läkarna hålla utkik efter.

Röntgenstrålar har inte bara litet att bidra, de har också nackdelar.

Först upptäcker de problem som kanske inte är relevant (t.ex. skiv ledspringor) och kan leda till fler undersökningar, såsom datortomografi (CT). Sällan något detekteras från röntgen eller ytterligare undersökningar bidra till en bättre hantering av tillstånd och lösa en persons ryggsmärtor snabbare.

För det andra är röntgen själva skadliga: ackumulerade doser av strålning ökar risken för cancer. Medan doserna är mycket små för vanliga röntgenstrålar är de mycket högre för CT-skanningar.

Slutligen är det frågan om hälsokostnader. Att genomgå röntgenstrålar för ryggsmärta kostar en stor mängd, både direkt och från onödiga kostnader i efterhand (fler undersökningar för att hantera de tvivelaktiga resultaten - många av dem kallas "incidentalom"), mer medicinska konsultationer, hänvisningar och så vidare.

Så, inte överraskande, det finns åtgärder för att försöka fastställa användningen av onödiga tester som detta, och en mängd andra tester och behandlingar.

Ett drag kommer från regeringen. Förra veckan beställde federal hälsovårdsminister Sussan Ley a översyn av Medicare artikelnummer för att beskära aktiviteter som finansieras från den offentliga handväskan som är värdelösa.

Ett annat initiativ, som lanseras i Australien i veckan, kommer från de kliniska yrkena själva: Välja Wisely-kampanjen. Det syftar till att uppmuntra en konversation mellan kliniker och patienter om test, behandlingar och procedurer som kan ge lite eller inget värde och som kan orsaka skada.

Välja klokt kampanj lanseras först i Amerika i 2012 som samarbete mellan American Board of Internal Medicine Foundation, Consumer Reports och nio medicinska specialiserade samhällen. Varje samhälle utvecklade en lista över fem behandlingar, tester eller tjänster som vanligtvis tillhandahölls men vars behov borde ifrågasättas och diskuteras.

Kampanjen har expanderat, med 70 samhällen nu deltar. Tretton länder har anpassat och genomfört Välja klokt.

I Australien har fem högskolor deltagit i början i att välja klokt, med stöd av NPSMedicineWise:

  • Royal Australian College of General Practitioners (RACGP)
  • Royal College of patologer av Australien
  • Australian Society of Clinical Immunology och allergi (Ascia)
  • Australasian College for Emergency Medicine (ACEM)
  • Royal Australian och New Zealand College of Radiologists.

Varje har identifierat en lista över fem "Saker som kliniker och konsumenter borde fråga" och en kort motivering. Processen involverade vanligtvis konsultbedömningar och sökte återkoppling från collegemedlemmar, övervakad av en liten arbetsgrupp som varje högskola satt ihop.

En av de fem sakerna på Royal Australian och New Zealand College of Radiologists listor är till exempel:

Utför inte bildbehandling för patienter med ospecificerad akut ryggvärk och inga indikatorer på en allvarlig orsak till ryggont.

Förteckningarna innehåller tester och behandlingar, liksom vissa saker som bör göras och andra som inte borde.

Exempel på tester är:

  • gör inte automatiskt en CT-skanning för varje huvudskada om det inte finns giltiga kliniska indikatorer för att göra det (från ACEM)
  • inte göra alternativa tester för allergier (från Ascia)
  • Övervakar inte regelbundet blodsockernivån hos patienter med diabetes som inte behöver insulin (från RACGP).

Exempel på "gör inte" behandlingar är:

  • behandlar inte isolerat högt blodtryck eller blodkolesterolnivåer utan att först fastställa patientens absoluta risk för kardiovaskulär händelse (från RACGP)
  • Använd inte antihistaminer för anafylax eftersom det behövs en annan behandling (adrenalin) omedelbart (från ASCIA).

Ett exempel på en "bör göra" behandling är:

  • introducerar fasta livsmedel, inklusive allergiframkallande livsmedel som jordnötter, till spädbarn från fyra till sex månader (från ASCIA).

Dessa listor är inte bara för kliniker. Som vi skrev nyligen på The Conversation, vår forskning visade att de flesta överskattar fördelarna och underskattar skadorna på test, skärmar och behandlingar.

Dessa orealistiska och alltför optimistiska förväntningar resulterar ofta i patienter frågar läkare för tester och behandlingar. Några av dessa är onödiga och kommer att ge lite, om någon, fördel och kan orsaka skada.

Att flagga särskilda tester och behandlingar för kliniker och patienter för att diskutera noggrant före användning ger möjlighet till korrekt och balanserad information som ska lämnas och ett välgrundat beslut fattas.

Det kan också motverka de alltför optimistiska förväntningarna om hälsointerventioner som patienterna har, vilket är en bidragande faktor till att kontinuerligt öka hälso- och sjukvårdens användning och kostnader.

Valet Wisely listor handlar inte om att identifiera uteslutningar och tjänster som aldrig bör ges, men snarare handlar det om att uppmuntra samtal. Varje patient är annorlunda. Beslut om vad som är bäst för varje person borde helst samarbeta mellan kliniker och patienter.

Detta tillvägagångssätt - att prata med patienterna om problemet så att de kan uppskatta huruvida interventionen är till nytta - är särskilt attraktiv. Jämfört med en top-down-process som kan uppfattas som rationering och kostnadsbesparing, kan detta tillvägagångssätt uppnå bättre acceptans av samhället.

Men detta kräver kliniker att vara villiga att delta i delad beslutsfattandet - en samrådsprocess där en läkare och patient delta gemensamt i att fatta beslut, har diskuterat alternativen och deras fördelar och skador, och har beaktat patientens värderingar, preferenser och omständigheter.

Självklart finns det många andra tester och behandlingar som inte gjorde det i dessa första "topp fem" listor, men är lika förtjänta av en kvalitetssamtal mellan kliniker och patienter. Förhoppningsvis kommer lanseringen av Välja Wisely i Australien att stimulera kliniker och patienter att diskutera alla hälsotester, behandlingar och skärmar innan ett välgrundat beslut fattas.

Ja, övergången till bättre patient kliniker samtal och delat beslutsfattande tar ansträngning, tid, lite träning och en förändring i sedan länge etablerade sätt att göra saker. Men att fortsätta att förse patienter med onödiga behandlingar och tester utan tillräcklig diskussion är inte ett godtagbart alternativ.

Avlyssningen

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen
Läs ursprungliga artikeln.

Om författaren

hoffman tammyDocent Tammy Hoffmann är en klinisk epidemiolog vid Center for Research in Evidence Based Practice, fakulteten för hälsovetenskap och medicin vid Bond University och en NHMRC Research Fellow vid University of Queensland. Hennes forskning spänner över många aspekter av bevisbaserad praxis, delat beslutsfattande, patientutbildning, bevisutförande och strokerehabilitering.

Delmar chrisProfessor Chris Del Mar är professor i folkhälsan på Bond University. Han var vice-kansler (forskning) från 2005 - 2010, och dekan för hälsovetenskap och medicin vid Bond University 2004 - 2009. Innan dess var han professor och chef för disciplinen för allmän praxis vid University of Queensland 1994 - 2004.