Från 1980-talet, när prostatascreening blev tillgänglig, diagnostiserades många män över 40 år med prostatacancer i ett tidigt stadium även om de kanske inte hade några symtom. Ordet cancer slår förståeligt nog rädsla i mångas hjärtan, och de flesta skulle anta att det bästa tillvägagångssättet skulle vara att få cancern borttagen, oavsett biverkningarna.

Men impotens och inkontinens är inga små biverkningar, särskilt när man tänker på, som två nya studier har gjort, att ta bort cancern är inte nödvändigtvis det bästa alternativet, och cancern kanske inte kräver behandling alls.

De flesta prostatacancer tar decennier att lämna prostatan, och de flesta män kommer vanligtvis att dö med, Men inte från, prostatacancer. Obduktionsstudier visar prostatacancer hos upp till 40 % av män i fyrtioårsåldern och 65 % i sextioårsåldern, men en mycket mindre siffra av 3-4% av australiensiska män dör faktiskt av prostatacancer vid en medianålder av 82.

Två nyligen genomförda kliniska prövningar undergräver kategoriseringen av prostatacancer som en dödsdom. De är entydiga i sina fynd och seismiska i sina implikationer. Båda hittade män med avvikelser i prostata i ett tidigt skede som inte genomgår kirurgi eller strålbehandling, men vars tillstånd övervakas för eventuell progression av cancern, lever precis lika länge som män som valde att ta bort prostatan fullständigt och nu lever med dess omedelbara konsekvenser, inklusive inkontinens, intimitetsproblem, tarmproblem och interventionsångrar.

De hårda bevisen

I en Brittiska försöket, tre grupper av karlar tilldelades antingen kirurgiskt avlägsnande av prostatan (553 karlar), strålbehandling (545 karlar) eller aktiv övervakning (545 karlar). Efter tio år var det totala antalet dödsfall, oavsett orsak, 55, 55 respektive 59 i varje grupp.

Alltså levde 90 % av männen fortfarande efter tio år, inklusive de som inte fick några radikala ingrepp. Även om kirurgi fördröjde utvecklingen av metastaser (eller sekundära cancerformer) hos ett litet antal män, var antalet dödsfall som definitivt kan tillskrivas prostatacancer i var och en av grupperna lågt, endast tre, fyra respektive sju dödsfall. Så oddsen att dö specifikt av prostatacancer under de första tio åren är i storleksordningen 1%.

I en andra studie från USA publicerad förra veckan, två grupper av karlar finnas tilldelat till heller kirurgiskt avlägsnande av prostaten (364 karlar) eller aktiv övervakning (367 karlar). Efter nästan 20 års uppföljning var antalet dödsfall på grund av någon orsak 223 respektive 245 i varje grupp. Så återigen levde nästan samma antal män i varje grupp fortfarande efter 20 år.

Kirurgi förhindrade inte döden mer än aktiv övervakning. Påfallande nog var antalet dödsfall som definitivt kan tillskrivas prostatacancer i de två grupperna endast 18 respektive 22. Detta innebär att oddsen att dö specifikt av prostatacancer under de första 20 åren efter en cancerdiagnos från ett prostataspecifikt antigen (PSA)-test var cirka 5 % för den kirurgiska gruppen och 6 % för den aktiva övervakningsgruppen.

Överlevnaden från prostatacancer är så hög att det inte är en fråga om att bestämma vilken behandling som är bäst, utan om någon tidig radikal behandling överhuvudtaget krävs. Den nuvarande positionen har tydligt formulerats av chefsläkaren för American Cancer Society Dr Otis Brawley, en expert på prostatacancerscreening. Han påpekar aggressiv PSA-screening och behandling har resulterat i att mer än en miljon amerikanska män genomgår onödig behandling.

Detta för att inte tala om det patienter som har opererats är fyra gånger mer benägna att behöva absorberande bindor för inkontinens och tre gånger mer benägna att ha erektil dysfunktion. Det här är inte frågor som rutinmässigt lyfts fram.

Framtiden

Den senaste DNA-forskningen har haft minimal inverkan på hur man avgör om en prostatacancer i ett tidigt stadium kommer att växa långsamt eller om den kommer att bli aggressiv och sprida sig utanför prostatan och leda till döden. De nuvarande bevis är det framtida beteendet för någon cancer bestäms mycket tidigt, och att diagnostisera den tidigt och aktivt övervaka dess framsteg kommer inte att ha någon effekt på resultatet.

Nyckelproblemet vid sökning efter genetiska och DNA-baserade markörer är att de flesta prekliniska studier fokuserar på mänskliga prostatacancerceller i maträtter eller i möss. Detta är långt borta från celler som växer i en patient. Möss är inga små människor och deras prostata, hormonbalans, kost och genetik skiljer sig ganska mycket från vår egen.

På samma sätt, medan MR-skanning innebär att vi kan hitta platser i en prostatakörtel som är onormala, kan vi ännu inte skilja mellan potentiellt farliga och indolenta cellpopulationer. Mer forskning behövs för att utveckla bättre screeningtekniker.

De nuvarande konsekvenserna

För tillfället måste det första steget vara att utbilda läkare så att de kan ge alla patienter fullständig information om resultaten av dessa två prövningar. Det andra steget är att när de pratar med sina egna läkare om möjliga behandlingsalternativ, bör patienterna aktivt fråga dem om de mest aktuella bevisen. Kirurgi är ett stort steg att ta för alla tillstånd.

I likhet med otaliga tidigare behandlingar som bevisen har gjort överflödiga – såsom lobotomi för psykisk ohälsa och magkirurgi för sår – är det nu uppenbart att radikal kirurgi tar bort prostata inte borde vara det bästa alternativet.

Om författaren

Ian Haines, adjungerad klinisk docent, AMREP Department of Medicine, Alfred Hospital, Melbourne & Senior Medical Oncologist and Palliative Care Physician, Melbourne Oncology Group, Cabrini Hematology and Oncology Centre, Wattletree Road, Malvern, Monash University. Jag är glad över att tacka min betrodda forskarkollega George L Gabor Miklos, grundare av Atomic Oncology, för hans ovärderliga råd och input.

Den här artikeln publicerades ursprungligen den Avlyssningen. Läs ursprungliga artikeln.

Relaterade böcker:

at InnerSelf Market och Amazon