Forskning visar att hälso- och sjukvård kan vara en motor för samhällsförändring. Det är en perfekt dag i Pensacola, Florida, och Blue Angels, baserade på den närliggande flygstationen, gör sina veckovisa övningar över viken. En resa inåt landet längs Palafox Street börjar vid det exklusiva torget och passerar nymålade kolonialer, kliniker för estetisk kirurgi, butiker och banker. Men allt detta förändras på Cervantes Avenue: Plötsligt försvinner rikedomarna och ersätts av avskärmningsskyltar, dialyscentra, sparsamhetsbutiker och kassakassor.

Detta är fortfarande Pensacola, men inte den som snowbirds och turister ser. Som Sandra Donaldson, en infödd i denna andra Pensacola, förklarar, "Det finns en osynlig uppdelning mellan här och där."

Blockera senare parkerar jag framför en professionell tegelbyggnad, inte till skillnad från gemenskapskliniker som jag har arbetat med under min medicinska karriär. Inuti är jag förvånad över att Chandra Smiley, verkställande direktör för Escambia Community Clinic Network, arbetar precis vid väntetiden upptagen med hostande patienter, pipande leksaker och CNN blaring på en väggmonterad TV.

"Att vara detta nära patienterna hjälper mig att förstå vad som verkligen händer, säger Smiley. "Jag vill inte att detta bara är en annan gemenskapsklinik; Jag vill att det ska vara samhällets klinik. "Hennes betoning på den possessiva kraften vid första passet verkar som en oväsentlig skillnad, men i själva verket representerar det radikalt tänkande. Traditionellt erbjuder säkerhetsnätskliniker som Escambia sjukvård till låginkomsttagare och underskattade patienter som får tillgång till sina anläggningar, men Smiley och hennes team försöker utöka denna roll genom att förbättra livskvaliteten i det omgivande samhället. "Vårt mål", säger Smiley, "hjälper till att fixa saker som får oss att bli sjuka i första hand, som substandard boende, ohälsosam mat och brist på möjligheter." Escambia tillsammans med fyra andra klinikplatser som pricker Gulf Coast, ingår i ett tvåårigt hälso- och sjukvårdsexperiment, kallat Community Centered Health Home (CCHH) demonstrationsprojekt, som finansieras genom Deepwater Horizon Medical Benefits Class Action Settlement, ett resultat av oljeutsläppet 2010 BP från Louisiana kust. Om det lyckas kan detta experiment hjälpa till att omdefiniera rollen som gemenskapskliniker i USA.

Tanken att vården kan vara en motor för samhällsändring är inte helt ny.

Tanken att vården kan vara en motor för samhällsändring är inte helt ny. I mitten av 1960s öppnade läkare Jack Geiger kliniker i det fattiga landsbygdens syd, med ett uppdrag att gå utöver att behandla patienter för att ta itu med de sociala determinanterna för hälsan. Istället för att bara rekommendera bättre dieter hjälpte han sina patienter att få traktorer, frön och jordbruksmark så att de kunde odla hälsosam mat. Medan Geiger krediteras med att starta de första samhällsklinikerna, är hans mer radikala idé att använda organiserad medicin för att ta itu med de grundläggande orsakerna till sjukdom som aldrig hamnat på.

Nyligen blir Geigers idéer mer uppmärksam. Prisvärd vårdslagen, även känd som Obamacare, har skapat en rad mandat och incitament för att minska kostnaderna för hälso- och sjukvården samtidigt som tillgången till hälsovård utvidgas och kvaliteten förbättras. Eftersom USA spenderar mer än två gånger per capita på sjukvården som länder som Tyskland, Frankrike och Schweiz, men ligger långt bakom i hälsoutfall, skulle de flesta vara överens om att dessa är värdiga mål. Det finns mindre överenskommelse om hur man åstadkommer dem.

I första hand prioriterades program som främjades av ACA för att öka försäkringstäckningen och återställa medicinska tjänster, men det har sedan blivit uppenbart att dessa ansträngningar är nödvändiga men inte tillräckliga för att förändra hälsoutfall för utsatta samhällen, och därmed mer externa lösningar, såsom den som är testad av Escambia Clinic. Om Obamacare i sin helhet upphävs, kan dessa innovativa ansträngningar också falla förbi.

"Jag bestämde mig för att jag ville förstå växelverkan mellan biologi och vårdande miljö."

Två dagar innan han besökte Pensacola träffade jag Eric Baumgartner på sitt kontor i Louisiana Public Health Institute i New Orleans. Baumgartner, en barnläkare och folkhälsoexpert, styr direkt demonstrationsprojektet Gulf Coast CCHH.

Tidigt i hans pediatriska hemvist blev Baumgartner frustrerad av att mycket av den sjukdom han såg hos sina unga patienter var en produkt av deras sociala situation och deras fysiska omgivning.

"Jag bestämde mig för att jag ville förstå växelverkan mellan biologi och vårdande miljö", säger han.

Han blev en tidig mästare av det som ibland kallas ZIP-effekten, en referens till en serie studier som visar att en adress har en mycket större inverkan på hälsa och livslängd än genetisk risk eller kvaliteten eller tillgängligheten av medicinsk behandling. Baumgartner hävdar också att enskilda beteenden, som diet och träningsmönster, är en produkt av postnummer istället för viljestyrka, vilket kan förklara varför de flesta folkhälsokampanjer har liten inverkan på hälsoutfall.

Jag bad Baumgartner att beskriva vad som sker i ett community centered health home.

"Det är mer en sinnesstämning än en uppsättning aktiviteter."

"Det är mer en sinnesstämning än en uppsättning aktiviteter", säger han. "Och kliniken, som typiskt är en tjänsteleverantörsorganisation, har ett ansvar att använda sin ställning för inflytande inom samhället för att fungera som partner för att förbättra de sociala, miljömässiga och ekonomiska förutsättningarna som bestämmer hälsan." Han beskriver kliniska patienter av en CCHH som inte bara representerar sig utan att vara "vittnesmål för det samhälle där de bor."

Senare, vid CA Weis Elementary School i Pensacolas Pinecrest-kvarter, strömmar förstegradare dubbeldörrarna och lägger sig på den helt nya lekplatsstrukturen som en fluga flyttfåglar. Det är en generisk skådespel, en som kan hittas i någon offentlig skola runt om i landet. Och ändå, när jag hör hur det blev, förstår jag att den här plast-och-metallstrukturen är en katalysator för att förbättra grannskapshälsan.

När det gäller nästan varje hälsoindikator, har Englewood-området (Postnummer 32505), där många Escambia-klinikpatienter är bosatta, fått en smula hand. Inom ramen för större Pensacola har denna zon ovanligt höga nivåer av våldsbrottslighet, arbetslöshet, bostadssekreteringar, drogmissbruk och förtidiga födelser. Nyligen gav Urban Institute det en hög ojämlikhet, vilket betyder att det är en plats där den fattigaste 10-procenten och rikaste 10-procenten av amerikaner bor i extrem närhet. En annan rapport identifierade Pensacola som ett av några städer (tillsammans med Tampa och Knoxville, Tennessee) där livslängdsskillnaden mellan de rikaste och fattigaste har ökat under det senaste decenniet. När Chandra Smiley lärde sig att hennes klinik hade valts ut för att vara en del av CCHH-experimentet, kände hon sig mer angelägen än entusiastisk. Hur kunde hon och hennes kollegor eventuellt göra skillnad mot sådana skrämmande socioekonomiska problem? Hon delade hennes missnöje med Baumgartner under ett CCHH orienteringsmöte, och han gav henne en strategi som var enkel men ändamålsenlig.

"Du behöver inte lösa alla problem. Du måste bara engagera dig. "

"Det här är vår lugn bön," Smiley påminner om att han säger. "Du behöver inte lösa alla problem. Du måste bara engagera dig. "

Smiley blev involverad.

Hon och Sandra Donaldson, chef för specialprogram i kliniken, deltog i grannförsamlingar, träffade med samhällsledare och bad samhällsmedlemmar vad de ville ha.

"Vi satte på våra tennisskor och vi gick till dörr," säger Smiley. Hennes lag undviker de typiska hälsoundersökningarna som fokuserar på sjukdomsrisk och medicinska tillstånd som astma eller diabetes. Istället uppmanade de boende att diskutera alla de faktorer som påverkat deras välbefinnande.

Ett gemensamt problem: 600-barnen vid CA Weis Elementary School.

Vid den tiden var Weis inte bättre än sitt omgivande grannskap. Det hade få ekonomiska resurser, lågt föräldradeltagande och hög huvudomsättning. Under skolan 2015-16 gav staten Weis en "F" för sina studenttestresultat på Florida Standards Assessment. Alla eleverna kvalificerade sig till gratis eller nedsatt pris lunch, och många var berättigade till ett program som skickar barnhem på fredagar med en ryggsäck med mat för att tidvattna dem över i helgen. Enligt data som samlats in av Escambia Clinic, var Weis-eleverna mer benägna att starta livet i den lokala neonatalintensivvården än barn i andra postnummer, och de missade planerade medicinska möten och besökte det lokala akutmottagningscentret på oproportionerligt höga priser.

Det är inte förvånande då Escambia Clinic första CCHH-partnerskap var med Weis School. Vad som kan vara överraskande för utomstående är emellertid att deras första projekt var en lekplats. Trots allt skulle det vanliga medicinska svaret vara att utöka kliniktjänster till riskfamiljer. Men Weis hade inte en riktig lekplats, och det fanns inte någon i det omgivande området, och det var av största vikt för alla.

"Mina barn bor inuti. Vi har inget säkert ställe att spela. "

Smiley erkänner att det finns andra projekt som kan ha en mer omedelbar inverkan på hälsan, men lekplatsen var vad samhället ville ha. "Trots allt," tillägger hon, "jag visste att allt i slutändan handlar om hälsa."

Escambia Clinic, tillsammans med University of West Florida och Children's Home Society, samarbetade med skolans nyanställda rektor, Holly Magee, och en handfull volontärer för att ansöka om bidrag från det lokala kapitlet Impact 100, en kvinnors välgörenhet där medlemmar poolar sina pengar för en värdig sak.

Weis mamma Ashley Parish, som aldrig hade talat offentligt, stod upp framför en publik av 400-finansierare och sa: "Mina barn bor inuti. Vi har inget säkert ställe att spela. "

Påverkan 100 tilldelade dem $ 106,000 för att bygga upp lekplatsen.

Sedan hände något som Smiley inte hade förväntat sig: Även före bandbräckaren för ett år sedan utlöste lekplatsen en serie händelser.

"Vi visade att vi brydde oss, och det var som alla dörrar öppnade plötsligt, och alla frågade oss hur de kunde samarbeta med oss", säger Parish.

"Föräldrar och grannar är mer involverade, [och] lärare vill stanna."

Skolområdet erbjöd sig att bibehålla lekplatsen. Barnhemmet Samfund bad Smiley till personalen en klinik på skolan så att barnen lätt kunde få tillgång till sjukvård. Cheferna till Oakwood Terrace, ett federalt subventionerat bostadsprojekt och hem till många Weis-familjer, samarbetade med Escambia Clinic om en rad hälsoinitiativ för att förbättra levnadsförhållandena, erbjuda yrkesutbildning och ta itu med frågor om livsmedelssäkerhet. Escambia är också på väg att bli en bostadsplats för obstetriker, internmedicin och barnläkare, som kommer att avslöja läkare i träning till CCHH-modellen. Slutligen, som det ultimata erkännandet av dess värde, fick kliniken mer än $ 8 miljoner från både federala fonder och lokala investeringar, för att bygga en ny klinik samt ett communitycenter, undervisningscenter och trädgård i det som nu är övergiven grundskola.

Inom Weis har stora förändringar börjat äga rum, och Principal Magee tilldelar mycket av det till klinikens engagemang. Hon säger att när hon kom fram var det en känsla av hopplöshet men nu finns det en vilja att lyckas. Föräldrar och grannar är mer engagerade, lärare vill stanna, och alla förra årets högskolor passerade det standardiserade benchmarktestet. Magee har avslutat sitt andra skolår på Weis och har inga planer på att gå vidare.

"Allt detta," säger Smiley efter att ha noterat de förändringar som händer om henne ", är vad jag skulle kalla ett community centered health home." Hon pausar.

"Även om jag var tvungen att betala pengar för den lekplatsen skulle det ha varit värt det. Titta allihop på allt som det har gett oss. "

Några 200 miles away, på en bakande het parkeringsplats i New Orleans, öppnar Rosamar Torres sidan av sin mobila grönsaksmarknad för att visa lager av morötter, snap ärter, jordgubbar och paprika. Marknaden, finansierad och drivs av en ideell organisation, kallad Sankofa, gör stadens rundor och accepterar bönderna marknadskuponger och kort från näringshjälpprogram som WIC och SNAP. Verkligen från ingenstans börjar kunder, främst äldre och afroamerikanska, visas med handväskor i handen. Snart är lastbilen mobbad.

Shoppare på Sankofa Market i New Orleans. JA! foto av Marc Pagani.

Stående i närheten är Chenita Le Blanc och Stephenie Marshall, som är spearheading CCHH-projektet på Dughters of Charity (DOC) Clinic i New Orleans Gentilly-kvarter. Tillbaka på dagen, säger Marshall, när folk hörde att du var från Gentilly trodde de att du var fin. Det slutade med den ekonomiska nedgången i 1980s. "Mitt grannskap började ha samma problem som var som helst," sa hon och noterade brott, arbetslöshet och höga kroniska sjukdomar.

När orkanen Katrina slog för mer än ett decennium sedan var Gentilly under vattnet.

När orkanen Katrina slog för mer än ett decennium sedan, var Gentilly, som ligger bredvid sjön Pontchartrain, under vattnet. Fasaden av nästan alla hus i grannskapet är fortfarande emblazoned med den ikoniska Katrina "X-koden", en spraymärkt markering som lämnats av de första respondenterna för att registrera nivån på förstörelsen och antalet personer som befann sig levande eller döda i det hemmet.

I likhet med vad som äger rum i Pensacola har CCHH-experimentet gjort det möjligt för DOC-kliniken att bli en nyckelaktör för att förbättra hälsan i samhället. Deras partnerskap med Sankofa mobilmarknaden är ett bra exempel.

Inledningsvis sankofa grönsaker skulle slösa bort eftersom ingen visste om mobilmarknaden, men DOC löst detta genom att referera patienter till Sankofa och dela ut kuponger.

"De ville ha kunder, och vi hade kunder," sa Marshall. "Och vi ville ha gratis [mat] för våra patienter, och de hade gratis."

DOC-kliniken har piggybacked på andra samhällsorganisationers ansträngningar - framför allt Dillard University - för att ta itu med frågor som är så olika som omskolning av jobb, rättvisa löner, blockering av rovdjur och byggande parker och träningsvägar.

Le Blanc och Marshall känner att deras klinik för första gången aktivt förebygger sjukdom. Patienter och samhälle ser nu dem mer gynnsamt, och medicinska leverantörer är mer intresserade av att vara en del av deras organisation. (Louisiana folkhälsoinstitut är i färd med att studera dessa resultat och kommer att publicera uppgifterna i slutet av tvåårsperioden.)

"Vi vill inte starta program som vi inte kan fortsätta i denna gemenskap. Vi har 180 år med gott arbete. "

Trots entusiasmen verkade alla som jag pratade med på LPHI och i klinikerna osäkra om hur man finansierar CCHH-modellen när pengarna för det tvååriga experimentet löper ut.

"Vi vill inte starta program som vi inte kan fortsätta i denna gemenskap. Vi har 180 år med bra jobb, säger Michael Griffin, VD för Döttrar av Charity. Han pekar på ACA: s gemenskapsförmånerprogram, som kräver att icke-vinstdrivande sjukhus ska tillbringa en procentandel av sina intäkter på det omgivande samhället, som en möjlig finansieringskälla. Men med Obamacare i fara, är det oklart huruvida denna finansieringskälla kommer att fortsätta. Ingen försäkring, offentlig eller privat, tillägger han, har gått med på att betala läkare och kliniker för att hålla en gemenskap frisk.

Försäkringsgivare är inrättade för att ersätta för diskreta tjänster såsom ett laboratorietest, en operation eller ett kliniskt besök. CCHH-modellen är en komplex uppsättning av partnerskap och aktiviteter snarare än en definierad tjänst och därför svår att buntas under en enda faktureringskod. Hur gör en klinikräkning för att hjälpa till att skapa jobb, lekplatser, gemenskapshagar eller gångbara gator? De dollar och liv som sparas av det här nya tillvägagångssättet kan inte mätas i årtionden, och även då blir det svårt att bevisa vad som faktiskt gjorde skillnaden.

"Vi måste göra det här arbetet och ta ett hopp om troen för att återvändan kommer."

Men prata med forskare, administratörer, läkare och medlemmar i samhället som är anslutna till Gulfstaterna CCHH-projektet, och de kommer att hävda att detta tillvägagångssätt är avgörande för att begränsa omedelbara hälsovårdskostnader samtidigt som hälsofrågor förbättras för samhällen som Englewood och Gentilly. Smiley, Baumgartner, Griffin och andra gjorde det klart att vården måste påverka förhållandena utanför klinikväggarna för att stänga överlevnadsklyftan mellan de rikaste och fattigaste.

"Företag som vanligt har inte fungerat för oss," säger Smiley. "Vi måste göra det här arbetet och ta ett hopp om troen för att återvändan kommer."

Kanske hade ingen kunnat beskriva denna potentiella avkastning tydligare än Ashley Parish, förälderfrivillig på Weis som hjälpte Smiley att göra finansieringshöjden för lekplatsstrukturen.

"Det är viktigt för vården att engagera sig i alla sorters saker", säger hon. "Vi vill att våra barn ska vara lyckliga, för när du är ledsen blir du sjuk och blodtrycket går upp och du får diabetes. En dag kommer dessa barn att vara vuxna, och de kommer att säga, vi hade den lekplatsen. "

Denna artikel publicerades ursprungligen på JA! Tidskrift

Om författaren

Daphne Miller skrev den här artikeln för varför vetenskapen inte kan vara tyst, våren 2017-frågan om JA! Tidskrift. Daphne är en praktiserande familje läkare, professor och journalist som undersöker sambandet mellan människors hälsa och hälsan hos den naturliga och byggda miljön. Hon undervisar vid University of California, San Francisco.

relaterade böcker

at InnerSelf Market och Amazon